すなわち.1）門脈圧亢進症で消化管出血のある患者をどのように治療するか.2）消化管出血はないが門脈圧亢進症で脾腫と脾機能亢進症がある場合に脾臓を外科的に摘出するかどうか.である。 門脈は脾静脈と上腸間膜静脈の合流部によって形成され.正常では脾臓と腸からの血液は門脈を通って下大静脈に流れ込み.心臓に戻る。 例えるなら.肝臓は蔵であり.門脈は蔵に入る道である。 門脈が狭くなったり詰まったりすると.消化管や脾臓からの大量の血液が肝臓に届かず.門脈系に停滞するため.門脈の圧力が上昇し.門脈圧亢進症と呼ばれます。 門脈圧亢進の原因はいろいろあるが.中国での主なものは肝炎後肝硬変と住血吸虫症性肝硬変である。 一.生命を脅かす出血 この門脈の主経路が閉塞した後.その下枝である脾静脈もスムーズでなくなり.脾臓の血液の出口がなくなり.脾臓の肥大を招き.一定期間停滞した後.脾臓の機能が変化し.脾臓の血液の形成成分の破壊を増加させ.臨床症状として.全血液像の低下.免疫力の低下.体の抵抗力の低下.皮膚や歯茎の出血などが現れます。 門脈圧亢進症が続くと.門脈に停滞した血流は他の出口を探さなければならず.その出口が門脈と大静脈の間の側副血行である。 通常.主経路がはっきりしているため.これらの側副枝が開くことはほとんどないが.門脈圧亢進症では.これらの側副枝が開き.徐々に拡張して血液を迂回させ.門脈圧亢進症を緩和する。 すべての側副血行路の中で.最初に影響を受け.圧力差が最も大きく.変化が最も明らかなのは.胃の基部にある食道下端の静脈である。 門脈の血液がこのルートを通って迂回すると.ねじれたり拡張したりした静脈が多数残ります。 特定の条件下では.これらの静脈瘤が破裂し.生命を脅かす上部消化管出血を引き起こすことがあります。 治療 では.門脈圧亢進症の患者さんすべてに外科的治療が必要なのでしょうか？ ここではまず.肝硬変後が門脈圧亢進症の根本原因であり.同時に肝硬変は不可逆的であるため.門脈圧亢進症の治療は原因よりも合併症に主眼が置かれるという事実を明らかにしておく必要がある（肝移植を除く）。 門脈圧亢進症の患者を.出血のない場合.急性出血の場合.出血コントロール後の回復の場合の3つの状況に分類することができ.状況によって治療法が異なります。 1.出血の既往がなく.脾腫のみの脾機能亢進症は.一般に予防的手術を勧めないが.手術の適応を適切に緩和できるケースが2つある：(1)胃カメラで重度の食道静脈瘤が見つかり.紅斑徴候があり.紅斑徴候の面積比が20％以上である。 (2)脾機能亢進症により.患者の生活や仕事が制限され.家庭生活や経済的にも大きな負担となっている。 2.急性出血は主に薬物治療と内視鏡治療が行われ.効果がない場合はインターベンション治療も行われるが.一般的に緊急手術には適さない。 出血後.患者の全身状態.肝機能.凝固機能は著しく悪化し.再度の手術の打撃に耐えられないため.性急な手術は手術のリスクと死亡率を高めるだけであり.現在では手術以外の治療により.大多数の患者の出血をコントロール下に置き.危険な時期をスムーズに経過させ.次のステップで再出血を防ぐための全身的・局所的な条件を整えることができる。 3.出血のコントロールから回復した患者は.徐々に全身状態と肝機能を改善し.早期の外科治療を考慮することができる。 データによると.門脈圧亢進症患者に上部消化管出血が一度起こると.1年以内の再出血率は60％～70％に達し.2年以内の再出血率は100％に近く.最初の出血の死亡率は40％～70％で.その後の出血のたびに死亡率が高くなる。 さらに.出血のたびに肝機能がさらに障害され.最終的には肝不全に至る。 再出血の可能性は著しく減少し.毎回の出血による肝臓や他の臓器の損傷を避けるだけでなく.毎回の高額な治療費を節約することができる。 脾機能低下症が改善され.白血球数と血小板数が有意に増加する。 門脈圧が適度に低下し.胃腸機能と体内栄養レベルが大幅に改善され.同時に腹水の予防と治療に有利となる。 肝機能が安定・改善する傾向にあるため.QOLが大幅に向上する。 手術法にはシャント手術と流路遮断術の2種類があり.それぞれに長所と短所があります。 シャント手術は血流を迂回させて門脈の圧力を下げ.止血の目的を達成するもので.手術は外傷性があり.合併症が多く.肝機能の要求が高く.術後に肝性脳症を生じやすいので.臨床応用は限られている。 郭清術は.頭頂食道の自然なシャントチェーンを温存したまま.食道下端の眼底静脈瘤を閉塞して止血を図るもので.手術外傷が少なく.合併症も少なく.肝機能の要求も低く.肝性脳症も少ない。 近年.門脈系の解剖学的研究が深化し.手術手技が向上したことで.破流手術後の再出血率は著しく低下し.基本的にシャント手術のレベルに達しているため.破流手術は中国における門脈圧亢進症の外科治療の主流となっている。 消化管出血を繰り返し.肝機能が低下しており.破流手術やシャント手術に耐えられない患者に対しては.経済的条件が許せば.肝移植を選択することができる。