わが国では.様々な原因による肝硬変は一般的な疾患であり.特に肝炎後肝硬変の罹患率は依然として非常に高く.肝硬変の進行に伴い.患者は門脈圧亢進症を発症し.食道胃底静脈瘤の破裂や出血を引き起こし.生命を脅かすことになる。 したがって.門脈圧亢進症の治療は非常に重要である。
現在の外科的治療には.外科的治療とインターベンション治療がある。 前者にはあらゆる種類のシャント手術や門脈間のインターベンション手術.肝移植などがあり.後者には経頸管肝内門脈シャント.インターベンション下での胃冠静脈塞栓術.脾静脈塞栓術などがある。 本稿では.門脈圧亢進症の外科治療に関する問題点を以下のように概説する。
I. 概要
門脈血流は肝臓に逆流するが.門脈血流の逆流が阻害されると.門脈とその分枝の圧が病的に上昇し.門脈圧亢進症と呼ばれる。 門脈圧亢進症の主な臨床症状には.脾腫や脾機能亢進症.心膜静脈瘤や破裂・出血.腹水.門脈圧亢進性胃.自然腹膜炎などがあります。
最近の門脈圧亢進症の外科的治療は1950年代に始まり.1950年代から1960年代にかけて.シャント手術や流路遮断手術など様々な手術法が試みられ.ある程度の臨床経験が蓄積されました。1970年代から1980年代にかけては.シャント手術と流路遮断手術の長所と短所についての議論が中心で.それぞれに長所と短所があり.どちらか一方が他方を代替することはできませんでした。1980年代以降は.インターベンション治療など.いくつかの新しい治療法が開発されました。 1980年代以降.インターベンショナル肝静脈シャント.肝移植.腹腔鏡下脾摘術.流路断裂手術などの新しい治療法が開発された。 1967年.Hassabは脾臓摘出術と心膜血管切断術.すなわち.脾臓摘出術.心膜血管切断術.左胃動脈結紮術.迷走神経切断術.幽門形成術を含むHassabの手術を提案した。
この方法は早期に流れを遮断し.一定の効果を得る方法であるが.迷走神経の切除と幽門形成術が必要であり.術後の胃の機能に支障をきたす。 同時期に日本の杉浦が経胸腔的・腹腔的流注連携術である杉浦法を提唱した。胸腔から肺静脈下部以下の食道側副血管をすべて剥離し.食道を切開吻合し.腹腔から脾臓摘出術を行い.胃上部から横隔膜までの食道側副血管をすべて剥離し.迷走神経を切断し.幽門形成術を行い.左胃静脈主幹と傍食道静脈は温存する。
手技は完了し.止血効果は良好であった。 しかし.胸腹切開を併用するため.手術の外傷が大きく.食道や胃底を切開するため胸腔や腹腔を汚染しやすく.重篤な感染症を引き起こしやすく.吻合部漏出や食道狭窄を起こしやすく.手術の死亡率も高い。 それ以来.経胸腔的手術は行わず.腹腔経由で脾臓を全摘出し.心窩部上方2cmで吻合器を用いて食道を完全に横断吻合し.なおかつ左胃静脈幹と食道側副静脈を残すという修正杉浦手術が行われている。 1981年.邱一教授はHassabの術式と門脈圧亢進症について深く研究し.門脈圧亢進症の治療における冠静脈高位食道枝.異所性食道高位枝.後胸部胃静脈の重要性を提唱し.これらの静脈をより徹底的に切断して剥離することを指摘し.食道下部の血管を6-8cmの範囲で剥離することに重点を置き.我々の膵臓外科の発展の基礎を形成した。 その結果.心膜血管郭清術が形成され.止血の信頼性と合併症の少なさが証明され.次第に中国における標準的な郭清術となりました。
複合流路遮断術は.実際には修正杉浦または心膜血管郭清を基礎として.食道下部.胃底筋層および粘膜下層の異常な血流を遮断するもので.食道下部の心窩部から2cm上方に吻合部を有する食道横切開吻合術であり.流路遮断の完全性をさらに向上させ.食道静脈瘤の再発および/または破裂および出血の予防においてより優れた長期的有効性を有する。 食道静脈瘤の再発および/または破裂出血の予防におけるこの手技の長期有効性はより良好である。 しかし.この術後は胃側の門脈圧が高くなり.門脈圧亢進性胃炎を悪化させたり誘発したりする可能性があり.食道漏出や食道狭窄などの合併症が起こりやすい。
中国の学者Yang Shenが提唱した選択的膵周囲血管郭清術は.郭清の際に左胃静脈と傍食道静脈の本幹を温存し.胃底部と食道下部に入るこれらの静脈の穿通枝のみを切断することで.左胃静脈血の一部を傍食道静脈から半頬静脈を通って大静脈に還流させ.門脈圧を低下させるというものである。 この方法は理論的には門脈圧の改善に役立つが.血管の再生や横隔膜の食道周囲静脈瘤や静脈瘤の悪化.ひいては出血につながるかどうかについては.さらなる研究が必要である。
結論として.流注破裂術の合理性は次のように示されます：第一に.それは食道周囲静脈瘤の直接切断であり.出血部位に直接作用し.正確な止血効果があり.外科手術は比較的簡単です。 第二に.流れを遮断した後.心膜内の門脈間大静脈交通枝が遮断され.門脈の血流が増加し.肝臓への十分な血液供給が確保され.肝機能の改善と維持に寄与し.肝性脳症の予防と治療に有益である。
もちろん.この方法の欠点は.通常.流れを遮断した後.門脈圧痛がさらに増加し.腸間膜血管領域の逆流に影響を与え.腹水をさらに悪化させる可能性があることです。 同時に門脈圧亢進性胃炎を増悪させる危険性もある。 さらに.脾静脈血栓症は血流遮断術後に起こりやすく.それが門脈や上腸間膜静脈に続く可能性があり.重症例では小腸の打撲や壊死を引き起こし.生命を脅かすこともある。
術後の再出血も.血流逆転手術の大きな問題である。 離断術後は門脈の圧が上昇し.側副血行が再形成され.新たな静脈瘤出血が形成される可能性がある。 離断が不完全で静脈瘤の分枝が見逃されていたり.胃壁の筋層や粘膜下層に静脈交通枝があったりすると.これらの血管の圧力はさらに高くなり.再出血を起こしやすくなる。 そのため.破流手術では手術部位の交通枝血管を完全に遮断する必要があり.再出血が少ないという効果が得られている。
III.シャント手術の方法.利点と欠点
シャント手術は外国でより広く使われており.主な手術方法は以下の通りです。 門脈シャント：側方シャント.末端側方シャント.門脈間Hシャントがある。
前者2つの方法は.門脈の血液を速やかに大静脈に逆流させる方法で.門脈圧は著しく低下し.止血効果は良好ですが.門脈の血液供給が著しく低下するため.肝細胞の機能がさらに障害され.肝機能が悪化し.さらに門脈血液が直接体循環に大量に流入するため.肝性脳症の発症率が上昇し.重篤化します。
ブリッジシャントでは後者が実際に可能であり.橋渡しする場所のシャントポートの大きさを制限することができるため.門脈圧の低下と肝血液供給の確保のバランスをとることができ.最初の2つの方法に比べて有利である。 脾腎近位静脈シャント：脾臓を摘出し.脾静脈の破断端と左腎静脈を吻合するもので.脾臓を摘出することで脾機能低下症を治療し.門脈血流の一部を大静脈にシャントすることで門脈圧を低下させ.胃脾部門脈圧亢進症の緩和や膵周囲静脈瘤・出血の治療効果を得ることができる。
しかし.吻合部が小さく血栓症になりやすいため.シャント効果に影響を与える。 遠位脾腎シャントは.Warrenの手術とも呼ばれ.門脈の始まりから約1cmのところで.脾静脈を切断し.近位で結紮し.遠位で左腎静脈と吻合し.同時に下腸間膜静脈を切断して結紮し.脾静脈と膵臓の間の小静脈を切断します。
これは選択的シャント手術であり.胃脾領域の門脈の圧力を低下させ.心膜静脈瘤出血の治療目的を達成することができます。 膵臓と脾静脈の間の血管を切断する理由は.膵臓の領域に上腸間膜静脈系と脾静脈系の間の交通枝が存在し.脾静脈の圧力が低下すると.上腸間膜静脈からの血流が膵臓のサイフォネージを通って脾静脈に入ることができ.選択的シャント効果が低下するためです。 シャント効果を減少させる。 実質的には.脾腎シャント＋膵脾中断術である。 この方法は.門脈への血液供給を確保しながら.選択的に局所の門脈圧を低下させ.肝細胞機能を保護し.肝性脳症の発生率を低下させる。
腸管バイパス手術：上腸間膜静脈と下大静脈の側方吻合術.人工血管バイパスによる上腸間膜静脈と下大静脈のH型吻合術など.これらの手術は門脈血流を部分的にシャントし.門脈圧を下げるものですが.吻合サイズのコントロールや人工血管の使用など.手術方法がやや複雑で.胃脾部の門脈圧を直接下げるものではないため.治療効果は
冠状大静脈分割術
冠状静脈シャント：冠状静脈と下大静脈を遊離させ.両者を橋渡しまたは直接吻合し.冠状静脈から下大静脈へ血流をシャントする方法です。 この方法は.胃脾部分枝に属する門脈の血流を高度に選択的にシャントし.この部位の門脈圧を低下させ.静脈瘤出血を治療するもので.理論的には合理的であり.また門脈灌流を最大レベルで確保することができ.
肝機能維持に有益です。 肝機能の維持に有益である。
結論として.シャント手術の利点は.門脈圧を下げ.心膜静脈瘤出血を治療すると同時に.門脈圧亢進性胃炎や難治性腹水の改善にも役立つことです。 欠点は.シャント後に肝血液供給が減少し.肝機能がさらに悪化する可能性があること.さらに肝治療を行わずに門脈血流を直接体循環に流入させると肝性脳症の発生と悪化を招くことである。 そのため.私たちの研究者は.シャント術と遮断流手術の併用も提案しており.両手術の長所を引き出すことができますが.同時に手術外傷が増加し.肝硬変患者にとってはリスクが増加します。
Ⅳ.門脈圧亢進症に対する肝移植
現在.末期肝疾患に対する肝移植は大きな進歩を遂げている。 しかし.肝硬変の根本的な原因を解決することはできないため.門脈圧亢進症の根本的な原因を解決することはできない。 一方.肝移植は肝硬変を解消し.門脈圧亢進症の根本原因を治療することができる。 肝移植は複雑で.外傷が多く.術後も免疫抑制療法を維持する必要があり.ドナー不足が最大の障害となって.その普及が制限されている。
そのため.門脈圧亢進症の治療のための肝移植は.適応を厳密に管理する必要がある。 末期肝疾患患者の肝移植の時期やリスクを評価する方法として.Child-PughスコアやMELDスコアが一般的に用いられているが.前者は肝性脳症や腹水の程度を判断する必要があり.主観的なものであり.現在一般的に用いられているMELDスコアは新しい評価システムとして明らかな利点があり.正確な移植時期の選択や予後の予測に役立つ。
米国臓器移植ネットワーク(UNOS)では.MELDモデルスコアを臓器割当ての基準としており.MELDスコアが20以上の場合に肝移植が考慮されます。 また.肝移植以外の外科治療を行う場合は.肝門部への嫌がらせをできるだけ少なくし.将来的な肝移植の余地を残す必要がある。
V. 門脈圧亢進症の腹腔鏡治療とインターベンション治療
近年.腹腔鏡技術の発展に伴い.門脈圧亢進症の治療にも徐々に腹腔鏡技術が取り入れられている。 現在.主な腹腔鏡下脾臓摘出術と膵周囲血管郭清術は.手術の外傷は少ないが.手術の難易度は高い。その理由は.肝硬変になると手術野の静脈瘤が多くなり.さらに脾臓の肥大.あるいは巨大脾臓がほとんどで.肝硬変患者は凝固機能が低下しており.手術に適さないからである。
腹腔鏡下脾臓摘出術と門脈郭清術は技術的には可能であるが.手術適応の厳格な管理.良好な手術条件.良好な手術タイミングが必要であり.術中・術後出血の可能性を避けるために腹腔鏡手術の経験が豊富な医師が行わなければならない。
門脈圧亢進症のインターベンション治療には.経頸管的肝内門脈シャント術（TIPS）.冠静脈瘤塞栓術.脾動脈塞栓術などがある。 TIPSは急性出血の抑制に効果が高く.術後の門脈圧を低下させ.腹水の減少や静脈瘤の改善に役立つ。 しかし.シャント路の狭窄や閉塞により長期的にはシャント効果に影響を及ぼす。 現在は主に急性期に使用され.手術に耐えにくい肝機能低下患者には侵襲の少ないTIPS治療が考慮される。
冠静脈瘤塞栓術は門脈圧亢進の問題を解決できず.出血部位に正確に塞栓することがより困難であるため.臨床応用が制限される。 脾動脈塞栓術は脾梗塞.脾壊死.脾膿瘍などの合併症を起こしやすく.部分的な脾動脈塞栓術は門脈圧を下げる効果がほとんどなく.これらの方法はさらに臨床的に観察・研究する必要がある。
VI.今後の展望
現在.門脈圧亢進症の外科治療にはそれぞれ特徴があり.一長一短があり.他の治療法を一つの治療法で置き換えることは困難である。 今後は.対症療法に基づいたエビデンスをさらに蓄積し.どの治療法が患者にとってより有益で.外傷が少なく.合併症が少なく.長期成績が良いかを比較検討することも必要である。 門脈圧亢進症の病態と血行動態の変化は複雑であり.基礎研究が深まってこそ.臨床的な外科治療に対するよりよい理論的裏付けが得られるであろう。
VII.結論
肝硬変における門脈圧亢進症の外科治療は.数十年の発展を経て大きな進歩を遂げた。 現在.外科治療の現状は代替不可能であり.手術方法は依然として流路遮断術とシャント手術が中心であり.肝移植の条件を満たす患者は積極的な肝移植治療を考慮することができる。 低侵襲インターベンション治療は.急性期の患者に対して従来の手術を補完するものとして用いることができる。