脳動脈瘤とは？
脳動脈瘤は腫瘍ではなく.脳動脈の壁が局所的に異常に隆起したものです。 主に脳動脈壁の中間層の欠損.脳動脈の動脈硬化.脳血流の異常な影響や血圧の上昇を伴うものである。 長時間の血流の衝撃を受けると.血管壁の弱い部分が徐々に外側に膨らみ.小さな風船状の血管腫が形成されます。 脳動脈瘤が破裂するのはごく一部ですが.突然の脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は.患者の生命と健康に重大な影響を及ぼしかねません。 脳動脈瘤の初回破裂の死亡率は15～20％です。 1回目の出血で死亡せず.速やかに治療を行わないと.すぐに2回目の出血が起こり.その時の死亡率は80％にもなります。
脳動脈瘤の臨床症状について教えてください。
最も一般的な症状は.動脈瘤から少量の血液が漏れ出すことにより.突然.頭を棒で叩かれたような激しい頭痛が起こることである。 次に.動脈瘤が原因で.眼瞼下垂.片目が開かない.複視.部分失明.視力低下.顔面痛などの症状が出ることがあります。 また.血管攣縮により.めまいなどの虚血性症状が現れることがあります。 死亡率と障害を減らす最善の方法は.動脈瘤が出血する前に脳神経外科医を受診することです。
脳動脈瘤が破裂すると.通常.ゆっくりとした頭痛ではなく.頭が割れるような瞬間的で前例のない激しい頭痛が起こります。 重症の場合は.脳ヘルニアが原因で死亡することもあります。
なお.患者さんの中には.突然の激しい頭痛だけが症状として現れる場合もありますので.脳動脈瘤の破裂を否定するためには.さらなる検査が必要です。
脳動脈瘤の原因は何ですか？
1.先天性動脈壁欠損説では.頭蓋骨のウィリス円内の動脈分岐部の動脈壁は.先天的に平滑筋層が欠損していると考えられている。 後天的に動脈壁を変性させるという説では.頭蓋内動脈硬化や高血圧が指摘されている。 そのため.動脈内の弾性板が破壊され.徐々に膨らんで嚢胞状の動脈瘤が形成されます。
また.細菌性心内膜炎や肺感染症などの体内の感染性病変は.感染性塞栓を排出し脳動脈の壁を侵食することで感染性動脈瘤の形成につながり.頭部外傷も動脈瘤の形成につながることがあります。 頭部の外傷でも動脈瘤が形成されることがありますが.臨床ではまれです。
3.次のような原因で動脈瘤が発生する可能性があります。
高血圧症または脳内動脈硬化症。
脳血栓症。
ある種の感染症
頭部の外傷。
遺伝のこと。
コカインなどの薬物使用
その他.喫煙など。
脳動脈瘤の臨床症状にはどのようなものがありますか？
出血症状：動脈瘤が破裂して出血しない場合.臨床的には無症状であることがあります。 臨床症状の中には.激しいくも膜下出血があり.急激な発症と「頭が爆発するような」と表現される激しい頭痛を伴うものがあります。 頻繁な嘔吐.大量の発汗.体温の上昇を認め.頸部の緊張.クロイツフェルト・ヤコブ徴候が陽性となる。 また.意識障害や昏睡状態になることもあります。 患者さんによっては.労作や精神的ストレスなど.出血の前に引き金が引かれる場合もありますが.明らかな引き金がない場合や.睡眠中に体調を崩す場合もあります。 約3分の1は動脈瘤が破裂し.治療が間に合わず死亡するケースです。 動脈瘤の破裂の多くは.凝固して出血が止まり.次第に病状が安定します。 動脈瘤の周りの血栓が溶けると.動脈瘤が破裂して再び出血することがあります。 2回目の出血は.通常.最初の出血から2週間以内に起こります。 患者さんによっては.出血が視神経鞘から硝子体に浸潤し.視力障害を引き起こすこともあります。
局所症状：動脈瘤の位置.隣接する解剖学的構造.動脈瘤の大きさによって異なる。 動静脈神経麻痺は.内頚動脈-後連絡動脈瘤や後大脳動脈瘤でよく見られ.片眼瞼下垂.瞳孔散大.倒立.上下の視力低下.直接光・間接光反応消失などを呈します。 くも膜下出血に先行して.軽い片頭痛や眼窩痛.それに続く関節神経麻痺など.動脈瘤出血の前兆として局所症状が見られることがあるので.その後のくも膜下出血を警戒する必要があります。 中大脳動脈瘤出血では.血腫が形成されると脳血管攣縮や脳梗塞.その他の部位では片麻痺.運動性失語症.感覚性失語症を起こす可能性があります。 大きな動脈瘤が視神経経路に影響を及ぼすと.視野障害が発生することがあります。
脳動脈瘤の診断にはどのようなものがありますか？
動脈瘤が疑われる場合やくも膜下出血が起こった場合は.すぐに入院し.まずCT検査を受けて脳内出血の有無を確認します。 脳内出血が確認された場合は.できるだけ早く.CTA.MRA.DSA検査を受けることを目指しますが.現在DSA検査が動脈瘤診断におけるゴールドスタンダードとなっており.最も確実な診断方法とされています。
1.CTスキャン：脳組織に流入する血液を可視化する特殊なX線です。
2.腰椎穿刺：CTスキャンが正常の場合.腰椎穿刺を行うことをお勧めします。 まず腰部に麻酔薬を注射し.脊柱管に細い針を刺してそこから脳脊髄液を採取し.検査に使用します。 この処置は通常ベッドサイドで行われ.15分で終了します。 穿刺を受け入れた後.頭痛の発生を防ぐために.4～6時間枕を外して仰向けに寝てください。
3.血管造影検査（DSA）：動脈瘤の診断に重要な検査です。 専用のレントゲン室で行い.1時間程度で終了します。 特殊なカテーテルを使って脳の血管に造影剤を注入し.血液が脳内を循環する様子をX線で見ることで.脳血管の形や脳動脈瘤や出血の有無を知ることができます。 脳血管撮影は.頭蓋内動脈瘤の診断確定に不可欠な検査で.動脈瘤の正確な位置.形状.内径.数.血管攣縮.手術計画などを決定するために重要です。
4.MRA.CTAは動脈瘤の診断に使用できる非侵襲的な検査です。
脳動脈瘤の一般的な治療法は？
脳動脈瘤の外科的治療の目的は.動脈瘤の破裂や出血.再破裂を防ぐことです。 現在では.開頭手術と血管内治療の2つが主な治療法となっています。
開頭手術は.外科医が内頚動脈瘤の頸部にV字型の金属製クランプを使用して行います。 これは.適切な部位の頭蓋骨の一部を切除し.脳と血管を探り.動脈瘤が見つかったら周囲の脳組織から慎重に分離し.動脈瘤の頸部をクランプして血液供給動脈から隔離します。 手術顕微鏡の発明.マイクロサージェリー技術の開発.新しい動脈瘤クリップの使用により.クランプ術は動脈瘤の標準治療となったが.侵襲的で技術的に複雑な手術であることには変わりはない。
血管内治療では.特殊なカテーテルを動脈瘤のある血管まで通し.小さな金属のスクリューリングを挿入するか.ONXYゲルを注入して動脈瘤を治療します。 鼠径部を小さく切開し.大腿動脈にカテーテルを挿入し.血管に沿って脳動脈瘤のある部位まで通し.カテーテルから動脈瘤の空洞に金属製のコイルを挿入します。 このとき.動脈瘤腔内の血流を著しく減速・停滞させ.徐々に血栓を形成して動脈瘤腔を閉塞させるという手法は.現在では確立しています。
発症後数日以内に行う場合もあれば.より大きな手術に耐えられるほど安定するまで延期する場合もあります。 開頭クランプ術と血管内塞栓術のどちらを選択するかは.動脈瘤の具体的な状況によって決まります。 医師は患者さんやご家族と詳細を話し合い.状態に応じて治療法を選択します。 動脈瘤の位置.出血の有無.出血の程度.患者さんの全身状態によって.手術の時期.リスク.回復時間.予後が決定されます。
無症状の動脈瘤は治療する必要があるのでしょうか？
無症状動脈瘤の管理の必要性については.多くの医師や患者さんが関心を寄せており.現在も議論が続いています。 脳動脈の壁が薄くなったり膨らんだりしていると.破裂や出血を起こしやすく.命にかかわることもあるため.破裂しなくても治療が必要という考え方もあります。 また.人口における動脈瘤の発生率は2～5％高いが.年間の破裂率は0.5～2％である.あるいは無症状の動脈瘤が自然に進行するリスクは手術管理のリスクより低いのではないか.だから偶然見つかった無症状の頭蓋内動脈瘤は治療せずに放置するか.MRAやCTAなどの非侵襲的検査で動態監視をすれば良い.という説もあります。 私たちが臨床で用いる原則は.（1）直径5mm以上の動脈瘤.（2）不規則な形態.（3）予想されるリスクと治療の難易度が低い.（4）患者の年齢と身体状況.である。 しかし.偶然発見された無症状の動脈瘤が遠隔出血の危険性をはらんでいる場合.インターベンション治療を行うかどうかは.医師と患者との十分なコミュニケーションを含め.臨床的に総合的に判断する必要があります。
頭蓋内動脈瘤の手術のタイミングについて
賛否両論ありますが.破裂した頭蓋内動脈瘤は診断されたら緊急に治療すべきであり.非破裂動脈瘤は圧迫症状や破裂の兆候があれば緊急に手術すべきであるとする考えで一致しています。 しかし.統計によると.頭蓋内動脈瘤破裂後2週間以内に再出血する割合は20％と高く.多くの患者さんは最初の出血が吸収される前に二次出血で死亡することが多いため.手術の機会を失ってしまうのだそうです。
頭蓋内動脈瘤の治療は.従来の開頭術とインターベンション治療のどちらが望ましいか？
多くの学者は.この治療法の有効性は動脈瘤の特定の状態に依存すると考えています。 かなりの割合の動脈瘤が開頭術とインターベンション塞栓術の両方に適していますが.形態学的には.中大脳動脈瘤の塞栓はより困難で開頭術に適しており.後方循環動脈瘤や海綿状洞・内頸動脈セグメントの動脈瘤の塞栓はより容易であることが分かっています。 後方循環の動脈瘤.海綿静脈洞や内頚動脈の動脈瘤は塞栓が容易である。 私見ですが.すべての動脈瘤が塞栓術に適しているわけではありませんし.外科的クランプですべての動脈瘤が解決するわけではありません。 治療法の選択は.患者さん.動脈瘤.医療機関の組み合わせによって異なります。 インターベンション治療の利点：侵襲性が低く.回復が早いなどの利点がある。 デメリット：再発率がある.高価である。 高齢で体力がなく.重度の器質的疾患を持ち.開心術に耐えられない患者さんは.インターベンション治療を選択する傾向にあります。 外科治療の利点：より徹底した治療が可能.術中破裂の管理が比較的容易.費用が比較的安い。 首の広い動脈瘤.複雑な経路.血管の変形.造影によるカテーテル送達が困難な動脈瘤には.開頭術がより適切な選択肢となります。
動脈瘤開頭術の一般的な手術方法とは？
1.動脈瘤手術において最も理想的な方法である動脈瘤頸部の直接クランプ法。
2.動脈瘤電気凝固術 動脈瘤頸部や動脈壁の異常な膨隆のない小さな動脈瘤（1～2mm）に対しては.低電流下でバイポーラ電気凝固鉗子を用いて電気凝固を行い.動脈瘤を凝固させてクシャクシャにすることが可能です。
3.動脈瘤の分離。
4.動脈瘤を包んで補強する。
5.その他.動脈瘤摘出再血行再建術。
脳動脈瘤の術後リハビリテーション
動脈瘤破裂性くも膜下出血の治療は包括的なものであり.その中で外科的治療は一部ではありますが.全てではありません。 頭蓋内圧を下げるための脱水.除水.体積膨張.補液.機能的リハビリテーションなどが必要です。また.血性脳脊髄液を排出するための脳室穿刺.腰椎穿刺.腰椎プールドレナージが必要な場合もあります。 この場合.解決するために外科的な脳室-腹腔シャントが必要になることがあります。
退院後.家族ができる介護の方法とは？ まず.患者さんの心理的に明るい状態を保ち.興奮を避けることが大切です。 第二に.血圧をコントロールすることです。 また.術後は全脳血管造影の確認と外来での定期的な経過観察が必要です。
毎日の食事については.次のような点に注意する必要があります。
1.カロリーエネルギーの摂取をコントロールする。
2.脂肪の摂取を制限する。
3.タンパク質の適度な摂取
4.カリウムとカルシウムが豊富で.ナトリウムの少ない食品を食べる ……。
5.軽食がおすすめです。
6.心臓の代謝に良い緑黄色野菜と新鮮な果物を多く食べ.心筋機能と血液循環を改善し.コレステロールの排泄を促進し.高血圧の発生を予防する。
7.ワイン.強い紅茶.コーヒーなど神経系を興奮させる食品を避ける。