米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）は6月18日.「未破裂頭蓋内動脈瘤患者の管理に関するガイドライン」（以下.ガイドライン）を学術誌「Stroke」に発表した。
ガイドライン作成グループは.1977年1月から2014年6月までの文献を体系的に検討し.エビデンスに基づいたシナリオのもと.未破裂頭蓋内動脈瘤（UIA）患者の自然史.疫学.危険因子.スクリーニングと診断.画像診断.外科的治療および血管内治療への紹介に関する一連の推奨を行った。 詳細は以下の通り：
I. 動脈瘤の進行.成長.破裂の危険因子
1.喫煙はUIA形成のリスクを高める可能性があるため.UIA患者には禁煙に関する重要性を認識させるべきである。 (高血圧は頭蓋内動脈瘤（IA）の成長と破裂に関与する可能性があるため.UIA患者は血圧をモニターし.高血圧の治療を受けるべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
3.動脈瘤の成長は破裂のリスクを増加させる可能性があるため.保存的治療を受けているUIA患者は定期的に画像診断を受け.経過を観察すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
II.臨床症状
1.UIAを併発している動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）の患者は.慎重に評価されるべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
2.脳神経麻痺を引き起こすUIAを呈する患者では.早期治療が通常適応となる。 (
3.虚血性脳血管障害を予防するためのUIAのルーチン治療の有効性は不明である（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス）
3.診断/画像検査
1.患者に対する外科的治療または血管内治療を検討している場合.非侵襲的画像診断と比較して.デジタルサブトラクション血管造影（DSA）は.脳動脈瘤の同定および評価に有用である。 脳動脈瘤の同定と評価に有用である。 (クラスIIa推奨.レベルBエビデンス)
2.DSAは.動脈瘤の治療を受けた患者の経過観察において合理的であり.最も感度が高い。 (クラスIIa推奨.レベルCエビデンス)
3.CT血管造影(CTA)および磁気共鳴血管造影(MRA)は.UIAの検出およびフォローアップに有用である(クラスI推奨.レベルBエビデンス)
4.MRAは.治療済みの動脈瘤患者のフォローアップのための代替検査として使用することができ.DSAは.治療の続行が決定されたときに必要に応じて実施することができる。 (
5.コイル状で蛇行した動脈瘤（特に頸部が広い.または直径がドーム状である.または充填物が残存している）を有する患者は.評価のためにフォローアップされるべきである（クラスI推奨.レベルBエビデンス）。
6.再発に対する高リスクの特徴を欠くUIAの血管内治療後の監視下画像診断の重要性は不明であるが.監視下画像診断が必要と思われる。 (スクリーニング
1.IAまたはSAHの家族が2人以上いる患者は.動脈瘤CTAまたはMRAのスクリーニングを受けるべきである。 このような家族における動脈瘤発生を予測する特に高い危険因子には.高血圧.喫煙.女性の既往が含まれる。 (常染色体優性多発性嚢胞腎の病歴を持つ患者.特にIAの家族歴を持つ患者は.ATAまたはMRAのスクリーニングを受けるべきである（クラスI推奨.レベルBエビデンス）。
V. 既往歴
1.ASAHの既往歴は.不均一な小さな未破裂動脈瘤に続発する遠隔出血のリスク上昇の独立した危険因子である。 (クラスIIb推奨.レベルBエビデンス)
2.経過観察中に拡大した動脈瘤が観察された場合.治療を禁忌とする併存疾患がない限り治療すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
3.UIA患者に頭蓋内動脈瘤破裂の家族歴がある場合.たとえその患者の病変が自然破裂の頭蓋内動脈瘤より小さくても.そのような患者には治療を行うべきである（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス）
4.UIA患者に頭蓋内動脈瘤破裂の家族歴がある場合.たとえその患者の病変が自然破裂の頭蓋内動脈瘤より小さくても.そのような患者には治療を行うべきである。 (
（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス）
VI.外科的介入
1.治療法として外科的クランピングの選択を検討する際には.患者の年齢.動脈瘤の大きさ.位置などさまざまな要因に注意を払うべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
2.動脈瘤閉鎖と不完全閉鎖では出血や病変拡大のリスクが異なることを考慮し.動脈瘤閉鎖を判断するために外科的介入後に画像検査を実施することが推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
3.術後の動脈瘤再発や腫瘍性動脈瘤のリスクを考慮すると.外科的介入後の長期フォローアップが推奨され.これは初回治療で不完全閉鎖した動脈瘤患者にとって特に重要である。 (クラスIIb推奨.レベルBエビデンス）
4.UIAに対する外科的介入は.手術件数が多い（年間20例以上）医療センターで推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
5.UIA手術中の血管損傷や残存動脈瘤を避けるために.特殊な術中器具や手技の使用が考慮される。 (血管内治療ガイドラインのポイント
1.内腔流路転換術は.特定の患者において考慮できる新しい治療法である（クラスIIb推奨.レベルBエビデンス）。 流体塞栓術を含む未破裂脳動脈瘤に対する新しい治療法も.特定の患者において考慮されうる（推奨度クラスIIb.エビデンスレベルB）。 しかし.これらの新しい技術の長期予後は不明である。したがって.新しい技術の安全性と改善された有効性が試験で確認されるまでは.治療法の選択はFDAの指示に厳密に従うことが推奨される（クラスIIa推奨.レベルCエビデンス）。
2.被覆コイル療法は裸のコイル療法より優れていない。 (クラスIII推奨.レベルAエビデンス）
3.UIA血管内治療は.手術件数の多い医療センターで推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
4.血管内治療のインフォームド・コンセントの過程で.放射線被ばく手技のリスクを明確に伝えるべきである。 (
（クラスI推奨.レベルCエビデンス）
VIII.外科的クランプ術とコイル塞栓術の有効性の比較
1.外科的クランプ術は.治療が検討されているUIA患者にとって効果的な治療法である。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
2.コイル塞栓術は.治療を検討している選択されたUIA患者にとって効果的な治療法である。 (クラスIIa推奨.レベルBエビデンス)
3.未破裂脳動脈瘤患者に前治療を行う場合.代替手段としての血管内手術やマイクロサージェリーのリスクとベネフィットを十分に説明すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
4.手術を伴うコイル塞栓術は.特定の患者群では外科的クランプ術よりも死亡率と罹患率が低いが.全体的な再発率は高い。 (動脈瘤患者のフォローアップ
1.非侵襲的治療（外科的治療や血管内治療を行わない）を受けたUIA患者には.MRAまたはCTA画像によるフォローアップが推奨される。 経過観察の最適な期間と間隔は不明である。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス)
2.非侵襲的治療(外科的および血管内介入なし)を受けているUIA患者については.最初の経過観察は最初の疾患エピソードから6～12ヵ月後と考えることができ.その後の経過観察は1年ごとまたは隔年と考えることができる。 (クラスIIa推奨.レベルCエビデンス)
3.非侵襲的治療を受け.MRIに禁忌のないUIA患者には.長期フォローアップのためにCTAよりも飛行時間(TOF)MRAを優先して使用することが推奨される(クラスIIb推奨.レベルCエビデンス)
ガイドラインの要点の要約
1.未破裂頭蓋内動脈瘤(UIA)の最適な治療を開発する際には.動脈瘤疾患.動脈瘤のリスクを含むさまざまな要因を考慮すべきである。 動脈瘤病変の大きさ.位置.その他の形態学的特徴.連続画像診断によって記録された病変の変化.患者の年齢.動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）の既往.脳動脈瘤の家族歴.多発性動脈瘤の存在.動静脈奇形.脳病変.遺伝性病変など.出血リスクの上昇につながる可能性のある病理学的変化の併発の有無など.さまざまな要因を考慮する必要がある。 または遺伝性病変など。 (クラスI推奨.レベルCエビデンス)
2.未破裂脳動脈瘤患者が前治療を受ける場合.UIAの予防と治療.出血予防のための選択肢として.血管内手術やマイクロサージャリーのリスクとベネフィットを十分に説明すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
3.手術件数の少ない医療機関ではUIA治療の効果は乏しく.手術件数の多い医療機関ではUIA治療が推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）
4.複数の国や国際共同研究によるレトロスペクティブ研究やプロスペクティブ研究では.マイクロサージャリークリップ結紮術の方が動脈瘤の再生をより長期間コントロールできることが確認されている。 しかし.手術有病率や死亡率.入院期間.治療費の点では.コイル塞栓術の方がマイクロサージャリークリップ結紮術よりも優れている。 したがって.血管内手術は.選択されたUIA患者.特に高リスクの患者集団に対して.外科的クリップ治療の代替として考慮することができる。 特に基底端病変のある高リスクの患者集団や高齢者では。 (クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス）
5.UIA治療のリスクに関連する因子には.高齢.併存疾患.動脈瘤の大きさ.位置などがある。 したがって.出血リスクが低い（病変の大きさ.位置.形態学的特徴.家族歴.その他の因子が出血リスクに影響する可能性がある）高齢患者や併存疾患が疑われる無症状のUIA患者では.病状の進行を観察することが妥当な選択肢である。 (クラスIIaの推奨.レベルBの証拠）。