頭蓋内動脈瘤に対する血管内塞栓術は.開頭手術に比べて死亡率や障害率が低く.外傷が少なく回復が早いというメリットがあり.頭蓋内動脈瘤の早期治療法として徐々に普及してきています。 しかし.術中の動脈瘤破裂などの重篤な合併症は依然として発生しています。 スプリングリング塞栓術による動脈瘤の術中破裂の発生率は2.51％.死亡率は0.99％と報告されています。 動脈瘤に対する開頭手術中の破裂の発生率は7～51％であり.一般的には15～20％である。 塞栓術中の動脈瘤破裂の適時発見・管理と患者の予後との関係については.国内外の文献でほとんど報告されていません。 2008年2月から2008年12月までに当科で血管内塞栓術を行った頭蓋内動脈瘤破裂症例は127例であり，そのうち術中動脈瘤破裂症例は5例であった． 症例は男性3例.女性2例.年齢44歳.49歳.53歳.67歳.71歳の5例で.いずれも術前に動脈瘤の急性破裂を認め.術前CT検査ではくも膜下出血を呈していた。 くも膜下出血（SAH）4例.SAH2例1例で.いずれも意識はあった。 脳血管造影は米国GE社のAdvantx-LCN+Dual C-arm angiography systemで行い，5例の脳血管造影で後交通動脈に2例，中大脳動脈に1例，前交通動脈に2例の動脈瘤が確認された． 動脈瘤頸部は4mm以上が2例.4mmが3例.1/2.内頚動脈の重度の迷走が2例.脳血管攣縮が2例であった。 血管内治療 全例に気管内挿管を行い全身麻酔で治療した。 右大腿動脈穿刺による全脳血管造影を行い.動脈瘤を発見後.3次元回転を行って作業角度を選択し.動脈瘤の大きさを計測した。 術中.全身ヘパリン投与を行い.ニモジピンをマイクロポンプで送液した。 Excel-10マイクロカテーテルをTransend-10マイクロガイドワイヤーのガイダンス下に動脈瘤を担持する側ICAに導入し.「ロードマップ」のもと.先端が動脈瘤に入った後に適切なスプリングコイルで動脈瘤を順次充填していった。 スプリングコイルを取り外すたびに.スプリングコイルが動脈瘤内にあることを確認するためにX線写真を撮った。 塞栓術中に動脈瘤が破裂した症例は，Excel-10マイクロカテーテル導入時にガイドワイヤーが動脈瘤に刺さった1例，マイクロカテーテルが動脈瘤に入った1例，最初のスプリングコイル挿入・開放時1例，2番目のスプリングコイル挿入時1例，最後のスプリングコイル挿入・開放時1例，の5例であった． イントロデューサーから造影剤を注入すると動脈瘤が破裂し.クモ膜下腔にカスケードしているのが確認された。 術中管理 イクチオプロテインによる鎮静.ヘパリンの中和.低血圧のコントロール.瞳孔の変化など患者のサインをよく観察し.マイクロガイドワイヤーとマイクロカテーテルを調整し.予定通りスプリングコイルを供給し続けた。 術後CTレビュー 頭蓋内動脈瘤は中枢神経系の一般的な血管疾患であり.経動脈的ルートによる塞栓術は低侵襲な治療法である。 近年.頭蓋内動脈瘤に対して低侵襲な血管内塞栓術を選択する患者さんが増えており.塞栓術中の頭蓋内動脈瘤再破裂の発生率も高くなっています。 塞栓術中の頭蓋内動脈瘤の再破裂の発生率は.中国のLi Minghuaらが4.4％と報告しており.当グループでは4.17％で.適切な管理により予後は良好であった。 塞栓療法中に動脈瘤が破裂した場合でも.適切な管理を行えば.満足のいく臨床結果が得られ.患者さんに満足のいく治療を行うことができます。 塞栓術の際に頭蓋内動脈瘤が再破裂する要因として.（1）麻酔導入による血圧の変動.（2）ヘパリン投与が不適切であること.が挙げられる。 (3）造影剤注入後の血圧上昇による動脈瘤の破裂。特に超選択撮影時には.注入された造影剤の圧力が動脈瘤壁の弱点に伝わり.（4）マイクロカテーテルによる動脈瘤壁の貫通が起こる。 (5) 動脈瘤の壁を飛び越えるマイクロカテーテル治療。 蛇行した著しく硬化した血管では.マイクロカテーテルが動脈瘤に入りにくく.動脈瘤の口付近で数回繰り返すと.ガイドワイヤーで誘導したマイクロカテーテルが突然動脈瘤の中に飛び込み.動脈瘤を穿刺してしまうのです。 (6)スプリングコイルが動脈瘤の壁を破る.スプリングコイルの柔軟性が低い.スプリングコイルのサイズの選択が適切でない。 (7）術中の動脈瘤破裂は.動脈瘤の大きさや形にも関係する。 動脈瘤の形状の違いにより.再出血の確率は大きく異なる。 一般に.不規則な形状の動脈瘤.特にククルビ型動脈瘤は.嚢状動脈瘤よりも破裂しやすいと言われています。 動脈瘤が破裂して出血すると.局所に血腫ができ.破裂した動脈瘤の開口部が時間の経過とともに血腫とつながり.偽動脈瘤を形成することがあります。 Cucullar動脈瘤の遠位嚢は.ほとんどが血管壁のない偽動脈瘤であり.嚢状動脈瘤よりも最大動脈圧に耐えることができないため.嚢状動脈瘤よりも破裂や再出血の可能性が高いとされています。 また.幅の狭い動脈瘤[5]や首が非常に細い動脈瘤も破裂しやすいとされています。 動脈瘤は動脈壁が外側に膨張したもので.特に頸部が細く長い動脈瘤では.動脈瘤上部の動脈壁が特に拡張し.極めて弱い動脈瘤壁が圧力に耐えられず破裂しやすくなっているのです。 術中の動脈瘤破裂の管理：塞栓術中に動脈瘤破裂の兆候として以下のようなものがある：まず.造影剤の流出。 まず.動脈瘤や動脈の輪郭を越えて造影剤が流出し.クモ膜下腔や脳実質に捕捉されることがある。 これは動脈瘤破裂の最も好ましい兆候である。 次に.急性頭蓋内圧亢進症の臨床症状として.血圧の上昇.心拍数の低下.瞳孔の増大などがみられます。 第三にマイクロガイドライン.マイクロカテーテル.スプリングコイルが動脈瘤の脈絡膜やスプリングコイルで編まれたバスケットフレーム脈絡膜を貫通することです。 第四に.塞栓術中に大発作を起こし.動脈瘤出血が疑われたことである。 第5に.動脈瘤の形態や.留置されたスプリングコイルの凝集や巻きの変化は.動脈瘤の破裂を示唆するものである。 すべての動脈瘤破裂が造影剤の流出を伴うわけではないので.原因不明の血圧上昇や脈拍の遅れは動脈瘤破裂の厳重警戒となるはずです。 (1)低血圧をコントロールし.すぐにヘパリンを中和する。 (2) 動脈瘤が十分に閉塞するまで造影剤をできるだけ使用しない。 クモ膜下腔に入ると激しい血管攣縮を起こすことがあるからです。 (3) マイクロカテーテルが設置されている場合は.塞栓術を行う。 スプリングコイルが動脈瘤を貫通している場合は.抜去せず.スプリング後部を動脈瘤内に留置し.塞栓を継続することを試みるべきである。 (4) 塞栓後.直ちにCT検査を行うこと。 マイクロカテーテルが動脈瘤を貫通したら.適切なスプリングコイルを選択し.スプリングコイルをマイクロカテーテルの頭部を部分的に超えて配置し.次にマイクロカテーテルを動脈瘤内に引き込み.動脈瘤内腔が完全に満たされるまでスプリングコイルの配置を継続します。 W illinskyRらによると.マイクロカテーテルが動脈瘤に刺さった場合の別の対処法として.1本目のマイクロカテーテルを留置したまま2本目のマイクロカテーテルを動脈瘤に送り込み.スプリングリング塞栓を行い.充填終了時に両方のマイクロカテーテルを引き抜く方法があり.出血を防ぐことができるという。 このグループの動脈瘤にマイクロカテーテルが刺さった1例では.これまでの方法のいずれかが用いられ.満足のいく結果が得られている。 スプリングコイルが動脈瘤の上部に来たとき.マイクロカテーテルが動脈瘤の内腔内にあることを確認する限り.スプリングコイルを後退させず.動脈瘤の内腔内に巻きつくように送り続け.次に巻き戻して動脈瘤の内腔が完全に満たされるまでスプリングコイルを充填し続けます。 このグループの3例では.スプリングコイルが動脈瘤の壁を破り.この方法では満足のいく結果が得られました。 マイクロガイドワイヤーが動脈瘤壁を貫通したら.マイクロガイドワイヤーを動脈瘤内に引き抜き.マイクロカテーテルを動脈瘤内に送り続け.スプリングコイルで動脈瘤内腔を完全に閉塞させるまで充填する。 このグループの動脈瘤へのマイクロカテーテル貫通は合計1例で.この方法で良好な結果が得られた。 この中で原因がはっきりしている5例は.マイクロガイドワイヤー.カテーテルで動脈瘤を穿刺し.最初.2番目.最後のスプリングコイルを設置したときに動脈瘤がジャッキアップされたものであった。 この場合.必ずしも画像診断が必要ではないが.速やかにスプリングコイルを送り続けて止血を行い.その後.高密度充填を継続することが必要である。 動脈瘤はできるだけ早く塞栓し.出血は動脈瘤を完全に塞栓して初めてコントロールできる。 術中動脈瘤破裂の防止：頭蓋内動脈瘤に対する血管内インターベンションでは.各ステップを丁寧に行うことで術中事故の発生を抑えることができ.さらに術前にフィルムを熟読することで手術成功の可能性を高めることができます。 全身麻酔では.麻酔導入時の血圧の過度な変化を避けるため.経験豊富な麻酔科医が患者を静かに.興奮を抑え.同じ姿勢で麻酔をかけることができ.導入前にまず13.33/8kPaの間でコントロールされる[11]。 塞栓術は.熟練した経験豊富な医師によって行われました。 高性能の3次元デジタルサブトラクション血管造影装置を使用し.医師が動脈瘤の位置.大きさ.ネック.動脈瘤担持動脈との関係をより明確に観察しやすくし.治療の精度と安全性を高めること.パスグラムの指導のもと適切なヘパリン投与と緻密なモニタリングをできるだけ慎重に.正確に行うこと.マイクロカテーテルの前端の形状が動脈瘤と動脈担持動脈の関係に合わせて.その安定性を改善しなければならないことです。 塞栓術前に動脈瘤と動脈瘤を担う血管の位置.形態.大きさ.関係性に応じてマイクロカテーテルのヘッドエンドを二重に曲げ可塑性にすることで.スプリングコイルを送達する際にマイクロカテーテルを安定に保つことができる。 血管が曲がりすぎていて.カテーテルを押す力の蓄積が急に解放されて動脈瘤を穿刺してしまうという病態下ではマイクロカテーテルをゆっくり操作することが必要である。 マイクロカテーテルの前方への飛び出しはできるだけ避ける。 マイクロカテーテルの前進は.次のように制御することができる。 または.マイクロガイドワイヤーを動脈瘤の上に置き.マイクロカテーテルも動脈瘤の上に置いてから.マイクロカテーテルを動脈瘤の中に引き込みます。 マイクロカテーテルが動脈瘤に近づくと.マイクロガイドワイヤーがマイクロカテーテルから大きくはみ出さないようにしなければなりません。 動脈瘤へのマイクロカテーテルの進入時には.動脈瘤の壁を傷つけないように.マイクロカテーテルが動脈瘤に進入すると同時にマイクロカテーテルを引き抜くことが望ましい。マイクロカテーテルは.スプリングコイルが押し出され.動脈瘤の中でコイルが巻けなくなるのを防ぐため.動脈瘤の壁に直接あてないようにします。 マイクロカテーテルのヘッドエンドは動脈瘤内腔に入った後.ガイドワイヤーを引き抜く際に動脈瘤を穿刺しないように.ヘッドエンドが動脈瘤の壁に当たらないように調整する必要がある。 確実性がない以上.マイクロカテーテルが動脈瘤内腔に到達した後の経カテーテル動脈瘤画像診断は原則として推奨されない。 急性動脈瘤破裂患者において.経カテーテル血管造影はガイディングカテーテルの位置が高いため.造影剤を注入する際にあまり高い圧力で行ってはいけない。 特に.造影剤注入による動脈瘤の破裂を避けるために.パスグラムで手押し造影を行う場合は.その傾向が強いです。 動脈瘤の中には.動脈瘤を運ぶ動脈の回転数が多く.角度が小さいため.マイクロカテーテルをマイクロガイドに沿って動脈瘤腔に導入することが困難なものがあります。 マイクロカテーテルのヘッドエンドは.動脈瘤の空洞に入ったときに.動脈瘤の壁を押して破裂の可能性がなく.自然にコイル状になるように.小さなスプリングが入ったコイル形状にすることが推奨されています。 マイクロカテーテルが設置された後は.マイクロガイドの収縮後またはスプリングコイルの設置中にマイクロカテーテルが前方に移動しないよう.張力を弱める必要があります。 動脈瘤のある部位では.カテーテルがいくつかの曲がり角.特に鋭い曲がり角を通過しなければならないため.カテーテルを押す力を高め.カテーテルの留置を助けるために硬いガイドワイヤーが選択されることが多いようです。 しかし.硬いガイドワイヤーはコンプライアンスが低く.ガイドワイヤーを捻ると.ガイドワイヤー先端の急激な進退を伴い.数回転することがある。 ガイドワイヤーの急激な前進は動脈瘤壁を穿刺する恐れがあり.ガイドワイヤーの先端が不規則な動脈瘤の小嚢や鋭い角のすぐ内側に位置する場合.動脈瘤の破裂の危険性が高くなります。 それに伴う回転で動脈瘤の壁に大きな亀裂が入ることがあります。硬いカテーテルに柔らかいガイドワイヤーを使用すると.カテーテルが動脈瘤のネックに引っかかったり.押す力が強くなってカテーテルが前に跳ねたりする可能性があるためです。 スプリングコイルがループ状に巻かれる前に.まずカテーテルから押し出されると.コイルのヘッドエンドが動脈瘤壁に及ぼす大きな圧力により.動脈瘤壁に阻まれると壁に穴を開け.動脈瘤を破裂させる可能性があります。 スプリングコイルの選択は動脈瘤の大きさと形状に依存し.不規則な形状の動脈瘤.すなわち “ブリスター “動脈瘤に対しては.柔らかいスプリングコイルによる塞栓術が望ましいとされています。 最初のコイルの直径は動脈瘤のネックより大きく.動脈瘤のボディと同じで.動脈瘤の空洞内でバスケット状に巻かれるように.できるだけ長くすることが必要である。 コイルが大きすぎたり.過剰に充填された場合に動脈瘤が破れないように.残頸部を塞栓する際には動脈瘤の直径と体積を計算することが重要である。 動脈瘤を撮影した後.スプリングコイルを離す前にガイドワイヤーを引き抜き.スプリングコイルが離されたことを確認する。