1.病因 頭蓋内動脈瘤の中でも嚢胞性動脈瘤は最も多く.その発生.拡大.破裂のメカニズムは近年の研究のホットスポットの一つである。 嚢胞性動脈瘤の先天性あるいは腸間膜欠損説は.頭蓋内動脈分岐部の腸間膜の欠損が動脈瘤の形成の根底にあるとするものである。 しかし.動脈瘤患者でも健常者でも頭蓋内動脈分岐部の80％に内膜欠損があること.動脈壁の内弾性膜は.欠損がもともと存在するかプローブ損傷によるものかにかかわらず.600mmHgまでの内腔圧に耐えられること.動脈瘤の動物モデルの研究では.動脈瘤の初期の変化はWillis輪分岐部先端の内膜欠損では起きないことが確認されていることなどがわかっている そのため.海外の文献では「congenital aneurysm」という概念はほとんど出てきません。 変性・内弾性膜欠損説は.動脈壁の強度を保つ主要構造である内弾性膜の変性変化が嚢胞性動脈瘤の形成の主要因であり.嚢胞性動脈瘤は内弾性膜を損傷する病原因子による後天的疾患であるとする説である。 2.疫学調査 現在.頭蓋内動脈瘤は非常に危険な病気であることに変わりはない。 動脈瘤の患者さんの3分の1は出血後.医療機関で治療を受ける前に亡くなっています。 また.入院した患者さんの半数は死亡するか.神経障害が残ります。 近年.医療現場では.SAHや頭蓋内動脈瘤の診断と治療が適時に行えるよう.患者さんへの教育が重視されており.誤診を減らすことで.より多くの患者さんを早期に発見し.救命することができるようになりました。 特に.動脈瘤破裂によるSAHの患者さんの緊急管理は.SAH後数時間のうちに行うことが重要視されています。 そのためには.患者を直ちにICUに収容し.手術のタイミングを見計らって.出血の原因を早急に明らかにするための脳血管造影を速やかに行うことです。 3D-CTアンギオグラフィは.コンピュータによる3次元の脳血管のカラー画像で.AVMや動脈瘤病変の血液供給動脈の形態.大きさ.関係などをモニター上で様々な角度から観察できます。 3D-CTアンギオは臨床において.脳血管障害の診断をより詳細に.立体的にすることができ.特に以下の判定に使用することが可能です。 3D-CT画像の臨床応用により.脳血管障害の診断.特に動脈瘤の位置や先端幅の決定がより詳細かつ立体的になり.動脈瘤の外科的クランプや巨大動脈瘤の切除に詳細な情報を提供することができるようになりました。 また最近では.3D-CTを用いてC1-2セグメント動脈瘤と動脈瘤を運ぶ動脈の角度を解析することで.手術中に動脈瘤を正確にクランプできるようになったことも報告されています。 4.動脈瘤の外科的治療 近年.動脈瘤破裂後の緊急手術を提唱する海外の学者が徐々に増えてきている。 動脈瘤出血後数時間以内の手術は.多くの部隊で行われている。 手術の決定や手術のタイミングは.もはや臨床的なグレーディングだけに頼ってはいけないのです。 十分な手術技術と経験があれば.早期手術のリスクは後期手術のリスクと同じだと考えられています。 早期の手術は再出血の発生を抑え.手術の遅れによる後遺症も軽減します。 脳血管攣縮の治療には.ニモジピンの継続使用に加え.新薬の塩酸ファスジルが日本で開発され.5年以上にわたって臨床使用され.満足のいく結果が得られています。 術前の脳動脈に対するTCD連続モニタリングに加え.血管攣縮による合併症の予防策を見出すために.動脈瘤担持動脈を術中に検出するためのTCDの使用に関する研究も行われています。 しかし.脳血管攣縮の基礎研究は.近年.まだ目を見張るような進歩がない。 近年.北米の多施設共同解析で.早期手術と後期手術.早期手術は0-3日.後期手術は11-32日.術後6ヶ月の観察で772人の患者さんが.術後の回復が良い人は早期手術の方が後期手術より良いことが示されたそうです。 未手術動脈瘤からの再出血死亡率は70-90％で.その多くは最初の出血から24-48時間後に起こり.そのうち20-30％は2週間以内の時期尚早な手術による再出血であった。 手術による死亡率と術後合併症。 SAH後0-1日で手術した患者の半数が高脳緊張を呈し，10日後に高脳緊張を呈したのは20％であったが，高脳緊張による脳挫傷による術後合併症の増加は認められなかった． 出血後2週間以内の血管痙攣の発生率は70-90％と高く.痙攣による死亡率は1960年の40％から1980年には15％.近年は8％と減少している。 SAHを早期に外科的に除去することで.血管攣縮の発生を抑制することができます。 不完全な統計によると.過去10年間.中国の50以上の病院で合計3,246例の頭蓋内動脈瘤が脳神経外科で治療され.良好な結果が得られているとのことです。 5.巨大動脈瘤の外科治療 直径2.5cm以上の動脈瘤は巨大動脈瘤であり.頭蓋内動脈瘤の5～7％を占め.脳神経外科にとって未だに難題である。 治療の難しさは.（1）血管とその主枝の開存性を守ること.（2）動脈瘤を切除して占拠作用を緩和すること.（3）動脈瘤を担持する動脈の再建が必要なことで.北京天壇病院脳神経外科では.75例の動脈瘤に対して.巨大動脈瘤の外科切除と動脈瘤担持の再建を行っています。 (2）動脈瘤切除後の再建.（3）窓付き動脈瘤クリップの適用による動脈瘤担持動脈の再建.（4）動脈瘤分離による内頚動脈の慢性結紮術。