胃がんは手術と化学療法が重要な治療法であり.医師は患者さんのさまざまな状態に応じて.個別の治療計画を立てます。 そのため.患者さんによっては.手術をしてから化学療法をする人と.手術をしてから化学療法をする人がいると思いますが.両者の違いは何でしょうか？
意思決定に先立ち.状態評価を優先する
手術が主な治療法である胃がんは.手術の可否を決定する前に病期分類が重要である。
外科医は通常.超音波内視鏡や腹部強化CTなどを用いて.局所病変を評価します。 超音波画像は.腫瘍の浸潤の深さ（T-ステージング）.リンパ節転移（N評価）.転移を伴う臓器周囲病変の有無（M-ステージング）.腹水の有無などを知ることができます。
また.患者さんには.CT.磁気共鳴画像（MRI）.肺.肝臓.脳.骨への転移を確認するための発光断層撮影（ECT）.必要に応じて全身ポジトロンCT（PET-CT）などの全身を包括した詳細な画像診断を受けていただく必要があります。 また.進行性胃癌の患者さんでは.腹腔内移植や小肝転移の有無を調べるために.腹腔鏡検査を行い.腹腔鏡検査と同時に洗浄液の細胞診を行うこともあります。
まずどのような患者さんが手術に適しているのでしょうか？
診断の結果.早期から中期と判断された患者さんについては.まず手術で治療することがほとんどです。 ほとんどの患者さんは手術でそのまま治癒し.その後の化学療法も必要ない方もいます。
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局所進行胃癌の患者さんについても.完全切除が予測され.出血や閉塞.穿孔などのリスクがある場合は.腫瘍の負荷や関連する合併症を減らすために.医師がまず外科的治療を行うのが一般的です。 このような患者さんには.通常.手術後に化学療法が行われますが.手術後でも化学療法などの治療を併用することで再発のリスクはあります。
医師は.胃がんの病態の種類も考慮して判断することがあります。 胃がんの中には.化学療法が効きにくい病型（胃の肝細胞腺がん等）もあり.医師は通常.早期の手術を勧めます。
どのような患者さんが最初に化学療法を受けるのに適しているのでしょうか？
肝臓.肺.骨.脳への遠隔転移が進んでいない局所進行の患者さんでも.手術で病巣を取り除く機会がある場合があります。 これらの患者さんは.腫瘍が周囲の切除困難な部位（膵頭部など）に浸潤している.腸間膜根に浸潤している.大血管を取り囲んでいる.傍大動脈リンパ節に転移を生じているなど.手術が困難な症例で.通常はまず化学療法を行い.腫瘍が縮小して手術可能な時期に手術を行うことにしています。 また.術後再発や単一臓器への遠隔転移（肝転移.卵巣転移など）を有する進行胃癌でも.完全切除が可能であれば.転換療法後の外科的切除を再評価する体力のある患者もいます。 通常.患者さんは術後に化学放射線療法を追加で受けます。
結論として.治療そのものよりも.治療を行うかどうかの判断が重要な場合があります。 手術と化学療法のどちらを選択するかは一般化されたものではなく.ケースバイケースであり.それぞれの患者さんに標準的かつ個別的な治療方針が示されるべきものです。 (中国医科大学第一病院腫瘍科Guo Xiaoyu氏寄稿）