痛みは.がん患者さんが直面する「困ったこと」の一つで.動きを制限するだけでなく.睡眠に影響を与えたり.何らかのネガティブな感情を引き起こしたりして.QOLを著しく低下させてしまうことがあります。
胃がんの痛みは.一般的に術後の痛みと.がんの進行に伴う痛みに分けられます。 胃がんのステージによって.初期の漠然とした痛み.末期や転移後の持続的な痛みなど.痛みの程度は様々ですが.他の手術と同様に.胃がんの患者さんも術後の痛みに直面することになります。 いずれにせよ.患者は痛みを「我慢する」のではなく.「治療する」ことが大切です。
鎮痛の原則とは？
胃がんの患者さんには.痛みをとるための治療が必要です。
胃がん患者さんは.医師の診察や自己判断で痛みを我慢するのではなく.医療従事者の指導のもと.痛みの緩和を標準化することが必要です。 世界保健機関（WHO）は.がん疼痛管理について.以下の原則に従った3段階の投薬原則を提唱しています：
- 弱いものから強いものへと段階的に投与することを重視し.徐々に投与量を増やしていく。 医師は通常.患者が必要と感じるのを待ってから薬を投与するのではなく.定期的に.時間通りに投与する。
- 経口投与が最適な経路であるが.経口投与が不可能な場合は直腸投与または経皮投与を検討し.患者が長期間服用できるよう.可能な限り侵襲的な投与経路は避けるべきである。
- 必要に応じて（痛みを感じたときに）ではなく.定期的に薬を服用することで.継続的に痛みを緩和することができます。
- 個別の投薬.つまりいわゆる「極量」に制限されることなく.効果的な鎮痛を達成することを目的とする。
術後鎮痛については.なるべく痛みを感じないようにすることが重要です。 鎮痛剤は.薬物蓄積などの副作用により術後の回復に影響を与え.真の状態を覆い隠し.術後の過敏症.眠気.せん妄.呼吸抑制.心拍数増加などを引き起こす可能性があるためです。 そのため.術後の鎮痛剤は医師の合理的な判断で投与されます。
よく使われる鎮痛剤にはどのようなものがあるのでしょうか？
三段階投薬の原則によれば.医師は通常.段階ごとに異なる薬剤を使用します。
はじめの一歩
軽い痛みに対しては.医師は通常.非オピオイド（非ステロイド性抗炎症薬）を投与し.場合によっては鎮痛剤を補充することもあります。 NSAIDsの最大有効量には問題があり.ある量を過ぎると.量を増やしても痛みの軽減が再び大きくなることはない。 このクラスでよく使われる薬には.アセトアミノフェン（通称パラセタモール）.アスピリン.ジクロフェナック.アセトアミノフェンとカフェインの配合剤（＋ヘプタジン）.イブプロフェン.インドメタシンなどがある。
非ステロイド性抗炎症薬には習慣性がなく.考えられる副作用は以下の通りです。
- 胃腸の反応。 心窩部不快感や漠然とした痛み.吐き気.嘔吐.満腹感.腹鳴.食欲不振など.消化器系の症状が含まれます。 経口非ステロイド性抗炎症薬を長期間服用した患者さんでは消化性潰瘍が生じることがあり.そのうちのごく少数の患者さんでは出血や穿孔などの重篤な合併症を起こすことがあります。
- 肝障害。 治療用量では.一部の患者は.血液検査指標（生化学検査）の異常や.場合によっては黄疸.肝炎.肝機能障害によって証明されるように.軽度の肝障害を発症することになります。
- 神経系の有害反応。 頭痛.めまい.耳鳴り.難聴.弱視.眠気.不眠.異常感覚.しびれ等があらわれることがある。 また.多動.多幸感.幻覚.振戦など.あまり一般的でない症状もあります。
- 泌尿器系の副作用。 主な症状は末梢性浮腫で.通常みられない尿蛋白.尿細管形質.赤血球.白血球などが少量みられることがあり.重症例では間質性腎炎や急性腎不全に至ることもあります。
- 血液学的有害事象。 薬剤によっては.白血球減少.再生不良性貧血.凝固障害などを引き起こすことがあります。
- アレルギー。 一部の患者では.発疹.血管神経性浮腫.喘息などのアレルギー反応が現れることがあります。
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上記の副作用に対して.医師は通常.NSAIDsの適切な品種と剤形の選択.薬の個別化.安全性モニタリングの実施.患者さんの薬物使用禁忌の有無の判断などの対策をとっています。 副作用が発生した場合.通常.医師は状況に応じて該当する薬剤の中止や対症療法を検討します。
2順目
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中程度の痛みに対しては.医師は通常.弱いオピオイドを投与し.NSAIDsや鎮痛剤を併用することもあります。 また.弱オピオイドには最大有効量があります。 この順番でよく使われる薬物は.コデイン.ブプロピオン.トラマドールです。
第3のステップ
激しい痛みに対しては.医師はオピオイドを投与し.NSAIDsや鎮痛剤を同時に使用することもあります。 強オピオイドに最大有効量はないが.耐性が生じることがあり.耐性を克服するためには適切な増量が必要である。 モルヒネには依存性があると考え.痛みのためにモルヒネを使うことを拒否する患者さんも多いのですが.実はがん性疼痛の患者さんではモルヒネに依存性があることはほとんどありません。 このステップでよく使われる薬剤はモルヒネとモルヒネ徐放錠・徐放錠で.モルヒネ徐放錠は直腸投与が可能である。
オピオイドはまれに中毒性があり.以下のような副作用を引き起こすことがあります。
- 便秘は.オピオイドの長期使用者に最も多く見られます。これは主に.オピオイドが中枢神経系を抑制し.腸の「シグナル」に対する感度を鈍らせるためです。
- 吐き気や嘔吐は.薬の投与方法.病気の状態などによって異なります。
- 痒みがある。
- 痒み。 鎮痛剤は.ヒスタミンの放出を誘発し.皮膚のかゆみを引き起こすことがあります。
- 眠気は.オピオイド治療の開始時や大量増量時に最もよく見られます。
- せん妄は進行がん患者によく見られる症状で.ほとんどの患者でオピオイドの使用と関連して発生する。
- 呼吸抑制はオピオイドの最も重大な副作用ですが.稀です。
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看護師は.患者の状態をよく観察し.バイタルサインの変化に注意し.積極的に予防策を講じる。 鎮痛剤を使用する場合.医師は通常.少量から開始し.徐々に増量するよう調節します。 投与量に関連する副作用が発現した場合には.通常.投与量を減量する。 副作用の対症療法に加え.他のオピオイドへの切り替えや投与経路の変更が可能な場合があります。
難治性のがん性疼痛に対しては.超音波による介入や神経ブロックによる治療も行われることがあります。 胃がん発症後.他者との交流に消極的になる患者さんもおり.痛みの評価や治療に偏りが出る可能性があります。 患者さんやそのご家族は.最良の鎮痛効果を得るために.医師と積極的かつ誠実に協力してください。