血管内動脈瘤修復術（EVAR）は.通常.腸骨大腿動脈を小切開して大動脈内腔にアクセスし.ステント付きの人工血管グラフトを使用するインターベンション技術である。 所定の位置の大動脈内腔に送り込まれて放出され.大動脈内腔の破裂を閉じ.真の大動脈内腔と枝動脈を開き.血栓への流れを断ち切ることができるのです。 開腹手術法に比べ.外傷が少なく.周術期死亡率が低く.回復が早いという利点があります。 主にスタンフォードのB型血栓の治療に使用され.満足のいく結果を得ており.現在.B型血栓の治療法として認知されています。 一方.EVAR治療はStanford type A coarctationに対して数台で行われていますが.まだ専用のデバイスがなく.有効性は経過観察中です。 大動脈瘤の内膜修復のための大動脈の術前評価は.大動脈の口径.位置.サイズ.瘤の数に着目し.大動脈の寸法に基づいてステントグラフトの種類を決めるために.通常は大動脈CTAで大動脈の術前評価を行うことから始まります。 また.大動脈の真腔と偽腔の状態や経過.重要な枝動脈への血液供給が真腔からか偽腔からか.瘻孔閉鎖後に血液供給がどう変化するかなどを注意深く観察する必要があります。 ステント導入に影響を与えるような狭窄.閉塞.迷路.血栓.破裂などの有無など.アクセス血管の状態。 術中に困難が生じないよう.手術前に好ましいアクセス方法を明確にしておく必要があります。 3.麻酔の選択 一般的に使用されているのは全身麻酔で.手術中の血圧のコントロールがしやすく.写真撮影が鮮明にでき.落ち着いて安全にステントリリースを行うことができます。 耐容性があり.血圧コントロールが容易で.病変が複雑でなく.術者に協力する意思のある患者には.局所麻酔で手術を完了することも検討できる。 現在.局所麻酔を使用しているユニットもありますが.手術中に全身ヘパリン投与が行われるため.局所出血の合併症を防ぐために.できるだけ避けるべきです。 一般的な手術アプローチは大腿動脈であるが.一般的には.口径が大きく.重度の迷路や狭窄がなく.真腔へのアクセスが容易な腸骨動脈がアクセス血管として使用される。 外腸骨動脈もアクセス血管として使用でき.場合によっては腹部大動脈でも可能ですが.極めて稀なケースです。 血管を露出させる方法には.従来の大腿部直線切開と.術後の回復が早く痛みも少ない.リンパ漏れの少ない斜め上頸部切開の2種類があります。 ただし.操作はやや複雑なので.未熟な人は選ばない方がよいでしょう。 4.2.EVAR手術において.真腔を見つけることは重要な手術ステップである。 一般に.腹部大動脈の巻き込みが広くなく.真腔の口径が優れている場合には.カテーテルが真腔に入ることは困難ではないが.特に腹部大動脈で真腔の狭窄が強い場合.誤って偽腔にカテーテルが入ることが容易に考えられるケースがある。 その後.カテーテルが内腔にあることを確認してから.上方に進む。 上昇中にピッグテールカテーテルを使用することで.カテーテルが真腔内を移動しやすくなり.瘻孔へのカテーテル侵入を防ぐことができる。 カテーテルが上行大動脈に到達した後.次のステップに進む前に.カテーテルが大動脈の真の内腔にあることを確認するための再撮影が行われます。 4.3.X線透視法 狭い大動脈の真の内腔では.ハンドプッシュ式の透視法でカテーテルの位置を決定することができる。 胸部大動脈上の大動脈造影は通常.ピッグテールカテーテルと高圧シリンジを用い.流速20ml/sec.総量25～30mlで行う。 腹部枝動脈は通常直交位.大動脈弓は左前斜位を選択し.患者の動脈弓角に応じて角度を修正し.最適な角度を選択する。 両側の椎骨動脈は.通常.直交する位置を選択します。 大動脈の前方.側方.内側.後方に瘻孔があることが望ましい。 側方に瘻孔があるのは.ステントが完全に展開され閉鎖が良好なためで.内側にある場合は.ステントが内側でスタックタイル構造になっているので内部リークの可能性が少ないと思われます 瘻孔が前方や後方にある場合.接線位置がわかりにくく.瘻孔の位置の決定に困難が伴う場合があるので.術前のCTA画像をもとに決定し.誤ったステント留置を防止する。 4.4.ステントの準備 ステントの選択は.さまざまな条件や血管の解剖学的変化に応じて適切なステントを選択するために.術前に評価する必要があります。 CTA画像に基づく大動脈口径の正確な測定は.ステントグラフト選択の誤りを防ぐために重要である。 CTAフィルムで満足のいく断面像が得られない場合は.CT装置で計測する必要があります。 一般的なステントグラフトのオーバーサイズは10％～20％の範囲であることが多いが.急性期の患者.下行大動脈の真の内腔狭窄.動脈壁の弱い患者などは小さい方を選択するなど.患者の巻き込み状況に応じて個々に選択する。 現在.術後にステント遠位部で再発破裂するケースが臨床的に判明しており.したがってオーバーサイズの選択は一般的に10％～20％の範囲であるとされている。 場合によっては10％以下.まれに20％以上の比率で使用することさえある。 アンカレッジエリアを正しく決定することは手術の成功に重要な役割を果たし.術前のCTA画像や術中のDSA画像に基づいた詳細な判断が非常に重要である。 4.5.ステントリリース ステントの位置決めには.左右の橈骨動脈穿刺から上行大動脈にピッグテールカテーテルを入れる方法が一般的で.これは造影カテーテルとして機能し.ステントの配置やリリース作業の妨げにならない。もう一つは.この両方のステップを省き.造影後に測定カテーテルを真内腔に上行大動脈まで通して画面に直接マークし.ガイドワイヤーを素早く交換してステント内に入り込むというものだ マーカーポイントを目印にステントをリリースしていきます。 この方法は一般的に術者の高い経験と能力を必要とし.主に簡単な症例に使用されるため.初心者にはお勧めできません。 ステントの開放の仕方や開放時の位置の取り方にも違いがあり.ステントの特性を理解していないと.位置ずれやズレを起こす可能性があります。 一般的には.ステントをやや前方に位置させてベアステントとオーバーモールドステントの第1セクションの大部分を解放し.その後やや後方に引き出して.良好な造影位置の後にステント開口部を一直線に配置する。 ステントの機種によっては.リリース後に若干のジャンプバックが発生するため.後方にスペースを確保する必要があります。 一般に.急峻なアーチの落ち込みが大きく.インターカレーションが広い症例では.ジャンプバックが発生する可能性が高くなります。 プッシャーの尾側端は.ステントが後方に移動しないように.リリース時にしっかりと固定してください。 ステント前端部の位置決めが完了したら.できるだけ早くステントを全体にリリースする必要があります。 この間.大動脈の血流は遮断され.滞留時間が長くなると.血流に押されてステントが下方に変位してしまう可能性があります。 ステントの尾側端は.開口時に内隔膜に過度の力がかからないよう.ゆっくりと開口すること。 瘻孔が大きすぎる場合.ステントグラフトは瘻孔に2つ目のステントを入れることで修正できます。瘻孔が左鎖骨下動脈に近すぎる場合は.鎖骨下動脈の一段階での閉鎖を考慮します。左上肢の血流不良や椎骨動脈の血流が著しい場合は.頸動脈-鎖骨下動脈バイパスを行うことで再建できます。左側優位か椎骨動脈が一本の場合は椎骨動脈の血流再建を行ってからにします 下行大動脈に複数の瘻孔がある場合は.それらを閉鎖し.下方に延長ステントを装着することができます。 EVAR長大動脈内挿術の移植後の麻痺の発生率は低い（約10%）ですが.合併症は深刻で.麻痺を防ぐために.腰横動脈は非常に必要ない限り閉鎖せず.ステントを装着してはいけません。 胸部大動脈瘻が閉鎖されても.腹部大動脈の真の内腔が満足に開かず.枝動脈の流れが悪い場合は.真の内腔に裸のステントを使用して内腔を拡大し.妨げのない流れを回復・維持することが検討されることがあります。 重症のI型瘻孔は.固定部が不十分な場合は延長枝を留置して修正し.ステントの展開が悪い場合は.バルーン拡張時にステントが後方に移動しないように注意しながら.ハイコンプライアンスバルーンを用いて拡張することがある。 II型の血管内瘻孔は主に左鎖骨下動脈へのもので.スプリングリングやブロッカーで閉鎖することが可能です。 近年.血管内手術の急速な発展に伴い.Stanford型B型大動脈瘤の治療には.ラミネートステントを用いた血管内修復術が主流となっています。 この方法は.従来の開腹手術に比べて外傷が少ない.出血が少ない.手術合併症が少ない.死亡率が大幅に低下するなどの明らかな利点があり.現在では従来の開腹手術に代わるトレンドとなっており.ほとんどの学者が認めているものである。 医療機器.インターベンション技術.ハイブリダイゼーションの絶え間ない改良により.ステントの近位固定域を拡大するハイブリダイゼーション.真性内腔狭窄や枝動脈狭窄のインターベンションによる開通.ブロッカーを用いた下瘻の閉鎖など.その適応は拡大しています。 Stanford B型大動脈縮窄症の内膜修復術を行う際には.基本的な手技だけでなく.複雑で不確実な部分のマネジメントを理解することが.良い結果を得るために重要である。