脳動脈瘤は.頭蓋内動脈の分岐部や主幹部に発生する傾向があります。 動脈瘤の形成は.この場所の動脈壁の中間層である筋層の先天性発育不全に関連している。 血流の衝撃により.動脈壁の弱点が外側に突出し.次第に拡大し.円形.楕円形.紡錘形の袋状に肥大したものが動脈瘤となるのです。 動脈瘤の破裂は.上記のような解剖学的欠陥によるものですが.高血圧や脳動脈硬化などの後天的要因も深く関わっています。 Fisherの報告によると.動脈瘤の破裂は排便.重いものを持ち上げる.性交.入浴.階段などの労作時に起こり.その割合は55％.29％である。 通常の生活で突然発生し.残りは睡眠中に発生する。 末梢動脈圧の急激な上昇.頭部への静脈還流の阻害.脳組織とWillis動脈輪の頭蓋内固定構造への相対移動の結果.動脈瘤内の圧力が瞬間的に上昇し.短時間で動脈瘤壁の脆弱限界を超え.動脈瘤内の乱流圧力とあいまって脆弱点で破裂する。 したがって.これらの要因は.十分な注意を払って回避すれば.脳動脈瘤の患者さんの破裂や出血を防ぐことができる危険因子の一部と言えます。 脳動脈瘤破裂の臨床症状：脳動脈瘤の約48.2％～60％は前兆症状が先行する。 (1)動脈瘤の拡大による症状で.局所頭痛.眼痛.視力障害.外眼筋麻痺など.動脈瘤の位置によって異なるもの.(2)動脈瘤からの血液の少量漏出（前出）による症状で.前頭痛.吐き気.嘔吐.襟腰痛.内気.眠気など.(3)局所虚血による症状として運動・感覚障害.めまい.幻覚.バランス障害など.3種類に分類されます。 これらの前兆症状がある患者さんで.特に血液漏出.経皮的出血.非定型くも膜下出血の兆候がある場合は.できるだけ早く脳血管撮影を行い.診断を確定し.血圧を正常値まで下げるなどの予防的治療.直接手術が必要です。 動脈瘤破裂の兆候と症状：動脈瘤が破裂して出血すると.すぐにくも膜下出血の症状が現れます。 典型的な臨床症状は.急性くも膜下出血の徴候と症状で特徴付けられます。 頭痛.吐き気.落ち着きのなさ.首のこわばりなどがあり.意識障害や神経障害の兆候の有無にかかわらず.その兆候は見られます。 大量出血の場合.患者は昏睡状態になり.バイタルサインが変化し.脳ヘルニアの兆候を示すこともあります。 (1)頭痛：最も多い初発症状で.70％が激しい全頭痛.30％が局所的な頭痛や片頭痛である。 頭痛は動脈瘤の部位に関連することもあります。 内頚動脈瘤.後交通動脈瘤では.頭痛は前頭部の眼窩部に.内頚動脈瘤では.片側の頭部と顔面に.前交通動脈瘤では.頭痛は左右の額に.肩甲下動脈瘤では.後頭部に痛みが出ることが多いです。 このような患者さんには.「爆発的」な性質の激しい頭痛が特徴的です。 (2)意識障害：発生率は41％～81％です。 通常.頭痛の発生後に昏睡状態になり.数分から数十分後に徐々に覚醒します。 場合によっては.死に至るまで昏睡状態が深まることもあります。 (3) 神経障害の徴候・症状：単純なクモ膜下出血では.持続的な神経障害は生じにくいとされています。 動脈瘤担持動脈の痙攣や動脈瘤破裂出血時の血圧低下による一過性の脳虚血により.一過性の神経障害が発生する場合があります。 例えば.前交通動脈瘤破裂では両下肢の一過性の軽い麻痺.内頚動脈瘤破裂では動静脈神経麻痺と片麻痺.後脳動脈瘤破裂では視覚の歪み.脳底動脈瘤破裂ではめまいや脳幹症状などを引き起こします。 ウィリス環前部半分の動脈瘤の破裂でも.限局性けいれんや全身性けいれんが起こることがあります。 病気が進行すると.特にある種の二次的な病理変化（血腫.脳虚血.脳梗塞など）がある場合.ある種の持続的な神経障害が発生するようになります。 これらの特異的な局所神経徴候は.多くの場合.局所的な意義を持っています。 (i) 片麻痺性失語症：中大脳動脈瘤に多くみられるが.内頚動脈瘤.前交通動脈瘤の破裂後にもみられる。 (ii) 光線性神経麻痺：しばしば同側の内頚動脈-後方連絡動脈瘤の破裂を示唆する。 また.内頸動脈-前方脈絡膜動脈瘤や後大脳動脈-後方連絡動脈動脈瘤破裂でも見られることがあります。 (iii) 海綿静脈洞症候群：海綿静脈洞セグメントにおける内頚動脈瘤の破裂後に生じることがある。 (iv) 両側外転神経麻痺：脳底動脈瘤破裂に見られる。 脳幹の変位や.前下小脳動脈と橋頭保の間で外転神経が圧迫されることにより生じることがあります。 前交通動脈瘤の破裂では.Korsakaff症候群.人格変化.記憶喪失などの精神症状が見られる。 多くは.内側前頭葉.脳梁.視床下部の両側の血腫圧迫や虚血性損傷の結果です。 眼症状については.約1/3の患者さんに発現する可能性があります。 (視力低下：内頚動脈-眼動脈瘤または内頚動脈-後連絡動脈瘤の破裂に伴い発生することがある。 (ii) 視野障害：内頚動脈分岐部の動脈瘤や前交通動脈瘤の破裂で最もよく見られるものです。 オプティッククロスの関与の結果である。 また.中大脳動脈破裂に続いて側頭葉血腫の放射線障害.後頭葉虚血を伴う後頭葉動脈破裂や脳底動脈分岐部動脈瘤でも同側半盲を起こすことがあります。 (iii) 眼底変化：網膜出血は同側中大脳動脈瘤破裂出血で最もよく見られる。 動脈瘤破裂出血は硝子体下出血を起こすことが多く.硝子体に波及して失明することがあります。 これは.頭蓋内圧が上昇し.視神経鞘が圧迫された結果.網膜中心静脈出血が発生したものです。 視神経乳頭水腫は.約15％の患者さんに発生する可能性があります。 (4) 全身症状：動脈瘤破裂の初期には.一過性の血圧上昇.体温上昇.白血球増加.高血糖.糖 尿病.蛋白尿などがみられることがあり.これらは視床下部を刺激する出血に伴うものである可能性があります。 視床下部障害が悪化した場合.中枢性高熱.深部昏睡.上部消化管出血.不整脈.痙攣.ADH 不適正分泌症候群（SIADH）.高血圧.電解質異常が起こることがある。