頭蓋内動脈瘤は.脳動脈の内腔が制限的に異常拡大することによって生じる動脈壁の突出部の一種です。 頭蓋内動脈瘤は.先天的に局所的に脳動脈壁に欠陥があり.内腔圧の上昇に基づく嚢胞状の膨らみによって生じることが多く.くも膜下出血の最初の原因ともなっています。
臨床症状
1.動脈瘤の破裂・出血の症状について
動脈瘤が破裂して出血すると.臨床症状は重度のくも膜下出血となり.急激な発症と「頭が爆発するような」と表現される激しい頭痛が起こります。 頻繁な嘔吐.大量の発汗.体温の上昇などが見られます。 また.意識障害や昏睡状態になることもあります。 出血前に労作や感情的興奮などの誘因がある患者さんもいれば.明らかな誘因がない患者さんや睡眠中に発症する患者さんもいます。
2.局所的な症状
動脈神経麻痺は.内頚動脈-後連絡動脈瘤や後大脳動脈瘤でよく見られ.片眼瞼下垂.瞳孔散大.倒立.上下の視力低下.直接・間接光反応消失などの症状が現れる。 くも膜下出血の前に局所症状が現れ.動脈瘤出血の前兆として見られることもあります。例えば.軽い片頭痛や眼窩痛に続いて光線性神経麻痺が起こり.その後のくも膜下出血に注意しなければならないときなどです。 中大脳動脈に動脈瘤が出血して血腫が形成されると片麻痺.運動性失語症.感覚性失語症が.また.動脈瘤が他の場所に出血すると脳血管攣縮脳梗塞が発症する可能性があります。 視神経経路に影響を及ぼす大きな動脈瘤の場合.視野障害が発生することがあります。
3.分類
動脈瘤出血は.その後に様々な重症度が続きます。 病態の判断.画像診断や手術のタイミングの選択.治療効果の評価を容易にするために.国際的にはハントの5段階分類がよく使われています。
(1) Class I 無症状.または軽度の頭痛.頚部硬直を伴うもの。
(2) Grade2の高度の頭痛.頸部強直.運動神経症状など脳神経麻痺以外の神経症状がないこと。
(3) Grade III 軽度の意識障害.激越.軽度の脳症状。
(4) Grade IVの半意識記述.半身不随.早期脱神経.植物性障害。
(5)グレードVの深い昏睡.脱神経.絶滅状態。
治療法
1.頭蓋内動脈瘤の非外科的治療について
主に再出血の防止.動脈攣縮の抑制などを目的としており.次のような場合に適応となります。
手術に適さない状態.または全身状態が開頭手術に耐えられない患者さん。
診断が不明確であり.さらなる検査が必要である。
(iii) 患者が手術を拒否した場合.または手術が失敗した場合。
手術前後の補助療法として。
2.頭蓋内動脈瘤の外科的治療
くも膜下出血の患者さんには.早期の手術（動脈瘤のクランプや動脈瘤の塞栓）.術中の脳保護措置（マンニトール.バルビツール酸など）.術後の拡張療法を行う必要があります。 脳底動脈と後大脳動脈の最初の部分の動脈瘤では.通常.神経症状が改善し安定した後に手術が行われます。
3.特殊な動脈瘤の治療について
(1）動脈瘤が複数あると出血する可能性が高くなるため.「動脈瘤はないよりあった方がいい.あるよりあった方がいい」「一回の切開ですべての動脈瘤を治療するのが最も得策」と主張する人がいます。 出血性動脈瘤の約96％は.画像診断と臨床症状の組み合わせに基づいて同定することができ.多発性動脈瘤の管理は単一動脈瘤の場合と同様であり.手術による死亡率も同様であるとされています。
(2) 巨大動脈瘤患者の約1/5は様々な理由で保存的治療しかできず.4/5は外科的治療が可能である。