大腿骨頚部骨折は骨折全体の約3.58％を占め.高齢者に多い骨折です。 一方で.若年層における患者数は年々増加しています。 大腿骨頚部骨折の診断・治療と理論的研究が進むにつれ.積極的な外科治療が患者さんのQOLを大きく向上させ.延命にもつながることが認識されるようになってきました。 大腿骨頚部骨折の固定は.現在では主に中空圧縮釘の多点固定が提唱されています。 Cアームを使用して.ガイドピンの向きや位置.大腿骨頚部骨折のアライメントを迅速かつ容易に把握することは.手術の成功に欠かせません。
1.データおよび方法
1.1 一般データ
大腿骨頚部骨折の患者は31名で.男性13名.女性18名.年齢は45～78歳.平均年齢は62.5歳であった。 Gardenのタイピングによると.II型7件III型15件IV型6件.または変位なし型7件変位あり型21件である。
1.2 術前の準備と手術のタイミング
入院後，術前検査，血圧・血糖コントロールなどの内科的治療を行い，28例に内固定術を，3例に人工関節置換術を施した． 1名は変形性股関節症を伴う大腿骨頚部骨折.1名は78歳で肺性心疾患を有し全身状態が悪い.1名は内固定後3週間で内固定を喪失していた。 31人の患者さん全員に.緊急で.あるいはできるだけ早く手術を行いました。 このグループの手術から負傷までの時間は2時間から118時間で.平均は24.5時間であった。
1.3 サージカルアプローチ
麻酔が成功した後.患者は患部の股関節を高くして手術台に仰臥位で置かれた。 まず.患肢を伸展位で外転させ.患肢を外転・内転させて短縮外旋変形を矯正します。骨折を直交位で整復する場合は.患側の股関節の大転子下に縦方向の小さな切開を行い.大転子下の骨を露出します。 2本または3本のガイドピンを.平行ガイドを使用して大腿骨頸部に沿って挿入します。 大腿骨頸部のCアーム透視に続いて.患肢の股関節と膝関節の屈曲・外転を行う.すなわちフロッグ透視を行い.ガイドピンの位置を大腿骨頸部の軸位で観察します。 すべて満足したら.ガイドピンの深さを測り.2-3本の中空加圧ネジ釘をねじ込むことができます。 数回にわたって最初の再ポジショニングが不良な場合.大転子下の縦骨を露出させながら前方骨折線を明らかにするための限定切開を考慮することがあります。 十分な再ポジショニングと強力な内固定を行った後.関節腔内の出血や血栓により関節腔内の圧力が上昇し.いわゆる「テンポネード効果」が生じるため.関節内穿刺を行って関節腔内の圧力を下げる必要があり.大腿骨頭壊死の発生率を下げる一定の効果があります。
1.4 術後管理
術後は “ding “シューズを履き.患部の股関節と膝を外反ブースで制動します。 抗生物質に加え.微小循環を改善する薬剤を適用する。 その他の注意点は.一般的な骨折の術後管理と同様である。
2.実績
31例の平均追跡期間は16.5カ月（8～36カ月）であった． 内固定術を受けた28例すべてにおいて，X線で骨折の解剖学的位置の変更が認められた．26例は骨修復，1例は非癒合，1例は大腿骨頭虚血壊死であった．
3.ディスカッション
3.1 骨折内固定術と人工関節置換術のどちらを行うか
大腿骨頚部骨折の患者の大多数に対しては.Dai Kejon［1］らは.新鮮な大腿骨頚部骨折に対しては.依然として有効な内固定術が選択されるべきであると考えています。 [Haidukewych GJ [5] らは.大腿骨頚部殻内骨折に対する外科的アプローチは患者の状態に応じて選択すべきであり（骨折の変位の程度よりも年齢が重要）.70歳未満の患者には骨折の変位にかかわらず海綿状ネジが第一選択であり.70歳以上の患者には骨折の変位に関係なく海綿状ネジが第一選択肢であると結論付けています。 70歳以上の患者さんで変位がある場合は.まず人工関節置換術を検討する必要があります。 特に.転子下骨折の患者に対しては.以下の理由から解剖学的整復と強固な内固定を試みるべきである：（1）人工関節置換により四肢の迅速な運動と一部体重負荷が可能となり.ベッドレスト合併症が減少するが.（2）人工関節置換により四肢の運動と一部体重負荷が減少する。 しかし.内固定材料の開発と手術手技の絶え間ない改良により.現代の内固定術は上記の要件を十分に満たすことができるようになりました。 また.骨折の治癒率も大幅に向上しています。 現在.ほとんどの文献で.大腿骨頚部骨折の術後治癒率は85％～95％.Cassebaum[4]では93％.Asnis[4]では96％であると報告されています。 当院の骨折の術後治癒率は92.8％であったが.症例数が少ないため.今後さらに検討する必要がある。 (2) 高位骨折では高率に大腿骨頭虚血壊死が起こるが.症状によりさらなる治療を必要とする患者は50％未満である[2]。 (3) 治癒しない骨折に直面しているが.殻内骨折の場合.骨折部位は治癒に全く.あるいはほとんど影響を及ぼさない[3]。 そして.この患者群には.高位でない骨折の患者も含まれています。 また.受ける治療も人工関節置換術だけではありません。 (4）人工関節置換術は.比較的外傷が少なく.無血であり.再置換の可能性に直面し.一度で終わる手術ではないこと。 もちろん.人工関節置換術は.満足に体位を変えてしっかり固定できない患者さんや.全身状態が悪く.これ以上の手術に耐えられる見込みがない患者さん.精神的な問題で協力が得られない患者さんの選択肢の一つです。 また.65歳以上の患者様には.上記の条件により個別に対応させていただきます。 具体的な相対的適応と絶対的適応は.Kay’s Surgery, 8th editionに記載されており.国際的に認知されているものである。
3.2 大腿骨頚部骨折の内固定術の原則
大腿骨頚部骨折の整復のための内固定術の原則は.早期の低侵襲な解剖学的整復と合理的な多爪固定である。 早期または急性期の手術は.骨折後の血管の歪み.圧迫.痙攣をできるだけ早く回復させることに貢献します。解剖学的な再配置は.最大接触面積を得ることができ.これは大腿骨頭への血流再建につながり.内固定を成功させる重要な条件です。固形内固定.特に近年広く普及している多重中空圧縮ネジ内固定は良い手術結果が得られています。 このことは.このグループにおいて複数の中空圧縮スクリューを使用することによって得られた良好な手術成績によって確認されました。
3.3 整形外科用トラクションベッドの必要性
私たちの経験では.必要な術前牽引と良好な術中麻酔が解剖学的再配置の前提条件であり.これは内固定を成功させるための重要な条件です。 そのため.整形外科の牽引ベッドを使って体位変換を行う従来の方法はやめました。 この方法は.患肢の位置を柔軟に調整できない.患肢の股関節の動きが制限される.異なる体位変換方法の選択が不十分である.牽引力が弱い.などの欠点があります。 一般手術台に仰臥位で寝た場合.患肢をWhitman法で牽引しながら.大腿基部に反対牽引を加え.元の長さに戻した後.内転・外転を行います。 さらに重要なことは.この方法が不十分な場合.股関節と膝を90度に屈曲させた状態で牽引するmodified Whitman法も利用できることである。 患肢を内旋または外旋して後傾または前傾を矯正し.最大限の満足のいく再ポジショニングが得られるようにする。
3.4 手術における患部股関節のフロッグ透視のメリット・デメリット
股関節と膝を屈曲させ.大腿部をテーブルに対して30°に外旋させ.フロッグポジションで患部の透視を行う。 また.フロッグポジションでの患部股関節の透視の優位性は.大腿骨頭髄核減圧ガイドの位置決め.DCS固定ガイドなど大腿骨頚部骨折の内固定器具の位置決めにも反映させることができます。 デメリットは.患者さんや医療スタッフが高いレベルのX線にさらされるため.保護が必要なことです。
以上より.患部股関節をフロッグポジションで透視補助することにより.最大限の体位変換が可能となり.術中の透視操作も簡略化できる。新鮮な大腿骨頚部骨折に対する治療法は.中空ネジ内固定を伴う骨折体位変換を選択することになる。