大腿骨は太ももの骨とも呼ばれ.その上端には球状の大腿骨頭があり.股関節の関節窩を形成し.太ももの動きがこれに依存している。 大腿骨頭の下には.大腿骨頭と大腿骨幹をつなぐ細長い大腿骨頸部があり.大腿骨の中でも最も細く弱く.骨折しやすいところです。
大腿骨頚部の大部分は関節包の中にあり.関節包は寛骨臼の縁と大腿骨頚部の付け根に付着しています。 大腿骨頭と頸部に供給する血管は.内転子大腿動脈（頸部の後部を包んでいる）.外転子大腿動脈（頸部の前部を包んでいる）.回旋靭帯動脈からきています。 内転・外転の両大腿動脈は.大腿骨頸部の基部で.髄膜関節包の返り襞から大腿骨頸部に入る。 そのため.大腿骨頚部骨折の場合.骨折線より上の骨組織への血液供給は.虚血性壊死に至るまで大きく影響し.骨折の治癒接続に影響を及ぼします。 円形靭帯内の血管は血液供給が限られており.高齢になると.ここの血管のほとんどが硬化して血液供給が途絶える。
大腿骨頚部骨折は中高年に多く.特に高齢の女性に多いのですが.これは高齢者が骨粗鬆症で骨がもろくなりやすいことが主な原因です。 ほとんどの患者さんは.滑落や大腿部の急激なねじれなど.軽微な外傷を受けただけで骨折してしまうのです。 大腿骨頚部骨折は若年成人ではほとんど発生せず.その多くは自動車の衝突や高所からの転落など.強い暴力によって起こります。
大腿骨頸部骨折の主な症状は股関節の痛みで.股関節を動かすと痛みが増します。 また.患肢が動かず.立って歩くことができず.股関節の腫れや圧迫痛があります。 しかし.骨折当初は痛みが目立たず.まだ歩けるので診断を見逃してしまいがちですが.数日後に痛みが悪化し.全く歩けなくなる方までいらっしゃいます。 また.骨折の位置がずれている場合は.患部の足の短縮や捻じれが見られることもあります。
大腿骨頚部骨折の診断は比較的容易で.通常はX線検査で確認することができます。 大腿骨頚部の軽度の骨折の場合.診断を確定するためにMRI検査が必要になることがあります。
大腿骨頚部骨折の多くは転位骨折で.骨折線が平坦なほど安定性が高く.内転骨折と呼ばれています。 斜度が大きいほど骨折線は不安定になり.内転骨折と呼ばれます。 骨折線は大腿骨頭より下にある場合もあり.頭蓋下と呼ばれる。 転子下型は血管の損傷が激しく.大腿骨頭の虚血性壊死の可能性が高い。 骨折線が大腿骨頚部中央に位置する経頚椎型であり.大腿骨頭虚血性壊死の可能性は依然として高い。 大腿骨頚部基部の骨折線が基部型であり.基部型は安定性が高く固定しやすいものが多く.大腿骨頭の虚血性壊死を起こしにくいという特徴があります。
大腿骨頸部骨折の種類は様々で.治療法も異なります。 骨折の特徴をよく分析し.適切な治療法を選択する必要があります。 また.患者さんの年齢や体調も.治療法を選ぶ重要な基準です。
I. 保存的治療
骨折が転位していない場合や.体調が極端に悪い場合.重度の心臓.肺.腎臓.肝臓の機能障害がある場合は.患肢の牽引.ベッド上での安静などの保存的治療を採用することがあります。 6～8週間は骨折がずれないように横向きにならないようにベッドで安静にし.8週間後には足を組まないで徐々に座れるようになり.3ヶ月後には骨折が治り始めて松葉杖の助けを借りて徐々に床を歩けるようになります。 6ヵ月後には.松葉杖なしで歩けるほどしっかりと骨折が治っています。 保存療法の初期には.数日おきにベッドサイドでレントゲン撮影を行い.ズレがないことを確認する必要があります。
保存療法中は長期間寝たきりになるため.肺炎.尿路感染症.床ずれ.下肢の深部静脈血栓症などの合併症を引き起こすことも少なくありません。
外科的治療
1.閉鎖的内固定：現在.対応可能な病院では.X線装置の協力のもと.皮膚を切らずに.あるいは小さな傷で骨折の内固定を行うことが可能です。 ピンが破断線を通過した後.ガイドピンを通してネジを挿入することで破断を固定することができます。 皮膚から送り込むカテーテルや小切開で行う.安全で低侵襲な治療法です。 施術後は.寝返りの痛みを軽減することができます。 この方法は.骨折の著しい変位がなく.60歳未満で骨質が良好な患者さんに適しています。 ただし.この手術は.ベッドから出られるようになるまで3カ月程度の長期間の安静が必要です。 もちろん.この期間中もベッドなどに座っていることは可能です。 また.後に大腿骨頭壊死を起こす可能性を完全に回避できないことも問題です。
2.切開・内固定：当院に閉鎖固定ができる条件がない場合.関節包を切開して骨折の位置を変えて固定する方法しかありません。 この方法はダメージが大きく.体調の悪い高齢者には耐えられない。
3.人工関節置換術：重度の骨粗鬆症や全身状態の悪い高齢者.60歳以上で転子下骨折や転子部骨折.変形性股関節症や大腿骨頭壊死を併発している場合.人工股関節全置換術を選択します。 脳血管障害の後遺症を併せ持つ高齢者や.受傷前のQOLが非常に悪い方には.人工股関節半置換術（大腿骨頭置換術）を選択することができます。 壊れた大腿骨頭を取り除き.人工関節に置き換える方法です。 この手術は.早期の離床（通常術後1週間程度）を可能にし.効果も高いのですが.釘打ちに比べ費用と技術的な負担が大きくなります。 手術は.都市レベルの三次病院で骨・関節外科の経験が豊富な専門医を選んで行うのがベストでしょう。
大腿骨頚部骨折を予防する高齢者向け健康ガイド
高齢者は.人や車の多い場所への外出は控えましょう。 転倒や骨折を防ぐため.雨や雪.地面が水っぽい時や凍結している時は外出を控えましょう。 高齢者は下肢が弱く.転倒時の反応が鈍いので.はしごや高いところに登らない.急な坂道は歩かないようにしましょう。 外出時はゆっくり歩き.目のかすみ.難聴.めまいなどの症状がある場合は.外出を控えるようにしましょう。 夜間トイレに行く前に.ベッドの端にしばらく座って.足の筋肉を興奮状態に保ち.体位変換時の瞬間的な低血圧を防ぐことができます。 お風呂に入るときは.小さなスツールを用意し.座ってズボンと靴を履くと転倒防止になります。
中高年者の大腿骨頚部骨折の予防と治療に関するいくつかの誤解
骨粗鬆症は.その罹患しにくさと特殊な診断手段から.「沈黙の病」とも言われています。 中高年の骨粗鬆症性骨折の治療や予防には誤解が多く.それらを再認識し.正しく効果的な治療を選択することが必要である。
神話1：軽微な外傷を軽視すること
その中で.強く印象に残っているケースがあります。 それは79歳の女性で.朝ベッドから出るときに右股関節を捻挫し.痛みはあるがまだ歩ける状態だった。 息子にせがまれて病院へ行ったが.レントゲン写真では明らかな骨折はなかった。 先生からは.ずれのない軽微な骨折は初期のレントゲン写真では発見できないものもあり.レントゲン写真で骨折がわかるのは骨折の先の骨が吸収される1週間後くらいなので.立ったり歩いたりせずベッドで安静にし.1週間後にレントゲン写真で骨折の状態を確認してくださいと注意されました。
しかし.老人は骨折が見つからなければ大丈夫だろうと思い.歩いて帰ったのだが.翌日から痛みが増し.立てなくなった。 もし.この高齢者が当時の医師の言うことを聞いていれば.骨折がこれ以上ずれることはなかったでしょうから.保存的治療や簡単な内固定で済んだかもしれません。
高齢者はあまり活動的ではないので.外傷の多くは捻挫や転倒ですが.軽傷であまり痛くないから大したことはないと思ってはいけません。 高齢者の多くは骨粗鬆症であり.外傷を負ったときにまず考えるのは.脆弱性骨折の可能性である。
骨折をしたまま動いたり.立ち歩きを続けると.骨折の変位や軟部組織の損傷の悪化.二次的な血管や神経の損傷を引き起こす可能性があります。 したがって.高齢者の外傷後の応急処置としては.傷の程度や激しい痛みの有無にかかわらず.助けを呼び助けを待つ間.傷ついた部分を安定させ動かないようにすることが一番です。
迷信2：骨粗鬆症にはカルシウムのサプリメントで十分
骨粗鬆症の原因はまだはっきりとはわかっていませんが.医学的には次のような要因が関係していると考えられています。
1.加齢：加齢に伴い.骨の代謝機能が低下し.カルシウムの吸収能力が低下するため.骨からカルシウムが徐々に失われていきます。
2.エストロゲン減少：エストロゲンは骨の形成を刺激し.骨の破壊を抑制する.卵巣除去や閉経.エストロゲン停止または分泌を減らすために女性が原因で.骨粗しょう症を加速させるでしょう。
3.栄養障害：カルシウムの摂取不足.高タンパク・高塩分の食品.喫煙やアルコールの依存症など。
4.異常な生活：運動不足.日照時間が短い。
5.疾患：腎臓病.肝臓病.糖尿病.高血圧症.甲状腺機能亢進症.関節リウマチ.硬直性脊椎炎または特定の癌。
6.薬：ステロイド剤.抗がん剤.利尿剤などの長期使用。
7.遺伝：骨粗鬆症にはある程度の遺伝性がある。
したがって.骨粗鬆症とカルシウム不足は別物であり.カルシウムの補給だけでは骨粗鬆症や骨粗鬆症性骨折を予防することはできないのです。 骨粗鬆症を予防するためには.バランスの良い栄養と適度な運動が必要です。 カルシウムやビタミンDなどの栄養素を十分に含んだ食事が必要です。 カルシウムとビタミンDは骨量の増加や維持に不可欠な栄養素で.タンパク質やリン.ナトリウム.マグネシウムなどのミネラルも健康な骨の維持に重要な役割を果たします。 運動は全身や骨の血行を著しく良くし.筋肉の収縮や拡張期は骨に直接刺激を与えるので.骨粗鬆症の進行を食い止め.遅らせることができるのです。
誤解3: 骨折後は動けない
高齢者が股関節を骨折したら.しっかり療養して.なるべく動かずにベッドで安静にしていればいいと考える人が多いようです。 休めば休むほど.病気になる。
骨粗鬆症性骨折後.長期間寝たきりになると.床ずれ.深部静脈血栓症（DVT）.脂肪塞栓症.肺炎.尿路感染症などの局所合併症を引き起こす可能性があります。 同時に.安静時には骨量の減少が促進され.骨粗しょう症が悪化し.再骨折を起こしやすくなります。
そのため.治療中は病状の変化をよく観察し.呼吸器感染症や尿路感染症.床ずれなどの合併症の予防と治療を総合的に行うことが重要です。 早期の能動・受動筋肉運動.固定されていない関節の早期運動.可能な限りベッドでの滞在時間を短くすることに重点を置くべきである。 これにより.早期の機能回復.効果的な合併症予防.機能向上.QOLの向上が期待できます。
内固定はどのような場合に使用できるのですか？
59歳以下の骨折の場合.ずれの有無にかかわらず.骨の状態が良く.比較的健康な状態であれば.原則的に内固定術を行うことが可能です。 骨折の転位が重度であればあるほど.非結合やその後の大腿骨頭壊死の発生率が高くなることは.国際的なコンセンサスとなっています。 骨折の位置が高い（大腿骨頭頂部付近）ほど.非結合や壊死の割合が高くなります。 骨折後の治療が遅れれば遅れるほど.非結合や壊死の発生率は高くなります。 そのため.大腿骨頸部骨折後.内固定術の対象となる場合はできるだけ早く手術することが重要です。
固定後の治癒期間は3～6カ月.大腿骨頭の壊死は受傷後5年まで起こりますが.壊死の確率は最初の1年が最も高く.その後は年々減少し.5年を超えて大腿骨頭の壊死が起こる可能性はほとんどないと言われています。 大腿骨頚部骨折が治癒しない場合.基本的に壊死は避けられない。 大腿骨頚部骨折が治癒した後でも壊死を起こすことがあるので.大腿骨頚部骨折後に骨壊死になる確率は.骨折が治癒しない場合よりも高くなります。
大腿骨頭壊死を引き起こしたり.加速させたり.骨折が治らない原因となる要因は様々です。
1.破断線位置が高く.位置ずれが激しい。
2.骨粗鬆症で治癒能力が低い。
3.手術の品質が悪い。
4.手術中に残存血液をさらに損傷すること。
5.術後内固定がうまくいかないこと。
6.骨折の治癒やリモデリングを妨げる早すぎる活動。
7.栄養失調。
8.感染症など
こうしたことから.治療手段を選択する際には.骨折の内固定と骨折の治癒は別物であり.その後の問題も多いことを患者さんに明確に説明することが医師の責務であると思います。 60歳以上の高齢者.あるいは70歳以上の高齢者でも.骨折の内固定術が可能であれば.内固定術を選択することができます。 長期のベッド上安静を避けるため.術後早期に座位をとることが可能です。 しかし.治療の原則を守り.定期的に経過観察することが重要です。 医師として.手術技術の向上や骨折の一期治癒率を上げるためには.長期的な努力が必要です。 当面は.外科医の仕事の質が骨折の治癒率に影響を与える最も重要な要因の一つであると言えます。
内固定後に骨折が非結合になったり.大腿骨頭が壊死したりした場合.最終的には関節の機能を保存するために人工関節置換術が必要となるケースが大半です。
人工股関節全置換術-高齢者大腿骨頚部骨折に対する最良の治療選択肢
大腿骨頚部骨折の特性上.内固定を行っても骨折の完全治癒は望めず.骨折後に大腿骨頭壊死を起こさないという目標は達成できません（大腿骨頚部骨折は骨折が最も治りにくい数少ない部位です）。
したがって.中高年者の大腿骨頚部骨折については.以下の原則に従うべきである。
1.骨折位置が低く.転位が大きくない場合.特に患者が若い場合（60歳以下）には.内固定術が望ましいとされています。
2.65歳以上で.骨折の転位が重く.骨折位置が高く.骨粗鬆症がひどくない場合は.生物学的固定法による人工股関節全置換術が望ましいです。
3.75歳以上の高齢者で.骨折の位置が明らかにずれており.骨が骨粗鬆症である場合.骨セメント固定による人工股関節全置換術を採用することができます。
4.60歳以上.70歳でも骨折のずれが小さい場合は.骨折位置が低く.骨質が良ければ.内固定術を実施することが可能です。
5.人工大腿骨頭置換術か人工股関節全置換術か.生体固定か骨セメント固定か混合固定か.患者さんの年齢.骨折前の運動量.骨折部位の骨質.全身状態.医師の経験などを考慮し.決定します。 しかし.患者さんによっては.手術後に股関節の違和感や痛みを感じることもあります。 運動能力の低い高齢者や全身状態の悪い人.脳血管障害の後遺症を併せ持つ人などに適しています。
人工股関節全置換術は.若年で身体状態が良く.運動能力が高く.寿命が長い患者さんに適しています。 人工股関節全置換術は.骨折の内固定手術に比べ.長期のベッド上安静を必要とせず.術後1週間程度で概ね動けるようになります。
しかし.10年前に比べて技術は格段に進歩し.最初の交換から30年間は普通に使えるという報告もあり.術後も順調に回復する方が多いにもかかわらず.手術の質は格段に上がり.失敗すればその後の修正・やり直しが必要になってきます。 したがって.高齢者の場合.大腿骨頸部骨折が起こり.医師から手術を勧められると.本人や家族が手術の必要性や正確な手術方法を明確にすることが望まれます。 人工関節置換術が必要な患者さんには.特に経験の豊富な整形外科医による大規模な3次医療病院での手術をお勧めします。