中国臨床腫瘍学会 胃癌の診断と治療に関するガイドライン（2018.V1）：異なるステージの胃癌に対する治療について

by Specialist

早期胃癌の治療

トータル・トリートメント・ストラテジー

早期胃がんには.内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）などの内視鏡治療が望ましいが.厳しい基準（適応）を満たす人だけが内視鏡治療を受ければいい。 内視鏡治療が不可能な場合は.開腹手術や腹腔鏡手術が選択されます。 術後の病理検査でリンパ節転移が確認された場合.術後補助化学療法が必要となります。

内視鏡治療

早期胃がんの一部には.手術に代わる内視鏡治療（EMR/ESD）で根治を目指すことができます。 ただし.内視鏡治療で根治切除ができないと判断された場合は.根治を目指して追加手術を継続しますが.内視鏡による追加切除や経過観察も治療の選択肢になりうるというエビデンスがあります。

外科的治療

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内視鏡治療に適さない場合は.外科治療を主軸とすることが推奨されることに変わりはありません。 このうち.リンパ節転移が認められないもの（cT1aN0M0.cT1bN0M0）については.少なくとも1局リンパ節を胃切除と同時に切除（D1リンパ節郭清.または.D2リンパ節切除）する。D1+リンパ節郭清）。 リンパ節転移が認められた場合（cT1N1～3M0）.胃切除と同時にステーション2のリンパ節を郭清する（D2リンパ節郭清）。 また.腹腔鏡手術は.早期胃がんに対して推奨される治療法の一つである場合があります。

早期胃癌に対する外科的治療

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Clinical staging 第一級推薦状 第二学年推薦
cT1aN0M0 胃切除術（D1） 腹腔鏡下胃切除術 D1
cT1bN0M0 胃切除術D1（分化型.1.5cm未満）または胃切除術D1+（その他） 腹腔鏡下胃切除術 D1/D1+
cT1N1～3M0 胃切除術 D2 腹腔鏡下胃切除術 D2

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アジュバント（補助療法）

早期胃がんに対する術後補助療法は.早期胃がんのリンパ節転移.すなわち病理病期pT1N1～3M0に限定しています。 このような患者は.標準的なD2根治手術（すなわち.胃切除と同時に第1および第2ステーションのリンパ節郭清）の後に補助療法を受ける必要があり.推奨されるレジメンは次のとおりである。

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早期胃癌に対するアジュバント治療
Clinical staging pT1N1~3M0
1~3M0
クラスIの推薦状 。

術後補助化学療法：

  • XELOXレジメン（オキサリプラチン＋カペシタビン）

    • 。

  • S-1単剤
Class II推薦書 。

術後補助化学療法：

  • FLOFOXレジメン（オキサリプラチン＋フルオロウラシル）

    • 。

  • SOXレジメン（オキサリプラチン＋S-1）

    • 。

Class III推薦 。

術後補助化学療法：

  • XPレジメン（カペシタビン＋シスプラチン）

    • 。

術後補助放射線治療：

  • フルオロウラシル系薬剤を用いた放射線治療

局所進行性胃癌の治療法

トータル・トリートメント・ストラテジー

局所進行性胃癌は.さらに切除可能な局所進行性胃癌と切除不能な局所進行性胃癌に分けられる。 切除可能な局所進行性胃癌に対しては.D2ベースの根治手術の併用.切除不能な局所進行性胃癌に対しては.薬物ベースの全身療法の併用が治療方針となります。

切除可能な局所進行性胃癌に対する外科的治療

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この患者さんに対する手術療法は.標準的な胃切除術とD2リンパ節郭清が基本で.顕微鏡で見てもがん細胞が残っていないR0切除を目指します。 腹腔鏡手術については.技術的な標準化と安全性が保証され.経験豊富な大規模な医療センターで実施できる場合にのみ推奨されます。

切除可能な局所進行性胃癌に対するネオアジュバント治療

D2手術前のネオアジュバント放射線療法は.現在.III期の複合食道胃癌にのみ推奨されています。

術前の判定がcT4bNanyM0（すなわちcIVA期）の方については.集学的検討（MDT）を経て治療方針の選択を行うべきである。 ネオアジュバント療法後に病勢が進行した場合.R0切除が期待できる方には外科的切除を検討しますが.R0切除ができない方にもMDTが推奨されます。 ネオアジュバント化学療法後の手術でR0切除が得られない場合（遠隔転移が原因ではない）.術後放射線治療やMDTが推奨される場合があり.術前放射線治療が行われた場合は.治療方法の決定や緩和ケアのためにMDTの話し合いが推奨される場合があります。 これらの患者さんは.臨床試験の対象となることもあります。

切除可能な局所進行性胃癌に対するネオアジュバント療法

。

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Clinical staging 第一級推薦状 ClassII推奨 クラスIII 推奨
の場合。

cT3～4N+M0,

。

cIII期

。

の場合。

 の場合。

ネオアジュバント化学療法：

  • FLOFOX（オキサリプラチン＋フルオロウラシル）

  • PF（シスプラチン＋フルオロウラシル）

    • 。

  • XELOX（オキサリプラチン＋カペシタビン）

  • SOX（オキサリプラチン＋S-1）

    • 。

  • FLOT（ドセタキセル＋オキサリプラチン＋5-フルオロウラシル／フォリック酸）

 ネオアジュバントケモセラピー。

  • ECF（エピルビシン＋シスプラチン＋フルオロウラシル）

    • 。

  • ECF修正レジメン
cT3-4N+M0,c Stage III 食道胃結合癌 N+0c Stage III食道胃結合癌 の場合。

ネオアジュバント放射線治療：

フルオロウラシル.プラチナまたはパクリタキセルを用いた化学療法を伴う放射線治療

。

ネオアジュバント化学療法（上記と同じプロトコル）.化学療法に耐えられない人にはネオアジュバント放射線療法を行う
の場合。

cT4bNanyM0,

。

c Stage IVA（切除不能な要因がない）

。

治療法を決定するためのMDTディスカッション 臨床試験への参加を促す
ネオアジュバント療法後の病勢進行 治療法を決定するためのMDTディスカッション 臨床試験への参加を促す
ネオアジュバント治療後のR1/R2切除 治療方針を決定するためのMDTディスカッション 臨床試験への参加を促す

。

切除可能な局所進行性胃癌に対する術後補助療法

術後補助化学療法は.D2根治手術後にR0切除に至った切除可能な胃癌で.術前治療を行わず.ステージがT2以上.および/またはリンパ節転移がある場合に推奨されます。 T2N0M0 胃癌に対する術後補助化学療法については.現在十分なエビデンスがなく.40歳未満で病理検査で組織学的に高悪性度および低分化度のもの.神経・血管・リンパ管への腫瘍浸潤があるものは補助化学療法を推奨しています。 手術でD2根治が得られず.局所再発の危険因子が高い場合（リンパ節転移率が高い.切除の安全距離が不十分など）.または術後に顕微鏡的・視覚的に残存腫瘍が認められる場合（R1/R2）.術後同時放射線治療またはMDTが適応となる場合がある。

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切除可能な局所進行性胃癌に対する術後補助化学療法
Clinical staging 第一級推薦状 ClassII推奨 Class III 推奨
の場合。

pT3~4NanyM0;

pT任意N+M0;

。

D2除菌.R0切除に到達する

 術後補助化学療法を行う。

  • XELOX（オキサリプラチン＋カペシタビン）

    • 。

  • S-1単剤

 の場合。

術後補助化学療法：

  • FLOFOX（オキサリプラチン＋フルオロウラシル）

    • 。

  • SOX（オキサリプラチン＋S-1）

    • 。

の場合。

術後補助化学療法：

  • XPプロトコル

    • 。

術後補助放射線治療：

  • 術後補助放射線治療：

    • フルオロウラシルを用いた放射線治療

      • 。

pT2～4NanyM0 となります。

pTanyN+M0

。

R0カット.D2カットに至らず

 の場合。

術後補助放射線治療：

  • フルオロウラシルを用いた放射線治療

 治療方針を決定するためのMDTディスカッション
pT2～4NanyM0 となります。

pTAnyN+M0

。

R1.R2カット

 の場合。

術後補助放射線治療：

  • フルオロウラシルを用いた放射線治療

 治療方針を決定するためのMDTディスカッション

。

外科的切除不能な局所進行性胃癌に対する包括的治療

局所進行性胃がんは.以下の理由で切除不能となる場合があります：

  • 腫瘍の局所的な進行による。

    • 胃の原発腫瘍が.周囲の正常な組織と分離できないほど外側に浸潤しているか.重要な血管を取り囲んでいる状態。

    • 局所リンパ節転移が固定されている.塊に融合している.または転移リンパ節が手術可能領域内にない。

  • 手術の禁忌の有無や手術拒否の有無。

    • 一般的な状態が悪い。

    • 重篤な低タンパク血症及び貧血。

    • 栄養失調の方は.処置に耐えられない場合があります。

    • 手術に耐えられない重度の基礎疾患を併せ持つ方。

      • 。

    • 。

身体状況スコア（PSスコア）が異なる人たちは.以下のような治療を受けています。

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手術不能な局所進行性胃癌に対する包括的治療法
手術不能な局所進行性胃癌に対する包括的治療法
層別化 Tier I Recommendations II推薦コメント Class III 推奨
PS=0〜1 の場合。

  • 同時化学放射線治療

MDTで同時進行の放射線治療後に手術の可能性を評価し.完全切除が可能であれば手術を検討する

。

の場合。

  • 化学療法

  • 放射線治療

化学療法や放射線療法後に手術の可能性を評価し.完全切除が可能であれば手術を検討するMDTディスカッション

。

の場合。

  • 化学療法＋放射線療法または放射線同時照射

化学療法逐次放射線治療/同期放射線治療後に手術の可能性を評価し.完全切除が可能であれば手術を検討するMDTディスカッション

。

PS=2 栄養状態の改善や出血.閉塞.疼痛などの症状緩和を目的とした短絡手術.内視鏡治療.ステント留置.放射線治療による支持的・対症療法 。

の場合。

支持療法または対症療法＋化学療法±放射線療法で.栄養補給と対症療法で全身状態が改善されれば.緩和的放射線療法を伴う化学療法も考慮する

。

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進行性転移性胃癌の治療法

について

進行した転移性胃がんの多くは根治手術の可能性を失っており.治療は内科を中心とした組み合わせになります。 進行性胃がんに対する化学療法としては.フルオロウラシル製剤.プラチナ製剤.パクリタキセル製剤が主に使用されています。 通常.第一選択化学療法はフルオロウラシル系薬剤をベースに.プラチナやパクリタキセルと組み合わせて.2剤または3剤の化学療法レジメンを形成するものです。 現在.中国ではフルオロウラシルとプラチナの2剤併用がより推奨されており.レジメンの選択には患者の体調.年齢.基礎疾患なども考慮されます。

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進行性転移性胃癌に対する第一選択の治療法
層別化 Tier I Recommendations II推薦コメント Class III 推奨
HER-2陽性 の場合。

トラスツズマブ＋フルオロウラシル／カペシタビン＋シスプラチンの化学療法

。

の場合。

トラスツズマブ＋他の初回化学療法レジメン（例：オキサリプラチン＋カペシタビン.S-1＋シスプラチン）

 の場合。

トラスツズマブ＋他の初回化学療法レジメン.アントラサイクリン系薬剤との併用は避ける

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HER-2 陰性 シスプラチン＋フルオロウラシル系（5-fluorouracil/capecitabine/tegio） .

身体状態が良好で腫瘍量が多い患者に対する3剤併用療法DCF（docetaxel + cisplatin + 5-fluorouracil）およびmodified DCF（mDCF）

 3 剤併用療法（epirubicin + cisplatin + 5-fluorouracil） および高腫瘍負荷患者のための修正 ECF（mECF）
オキサリプラチン＋フルオロウラシル系（5-fluorouracil/capecitabine/tegio）
ドキソルビシン＋5-フルオロウラシル／カペシタビン／テギオ） 体力の低下した方やその他の臨床症状のある方に対する単剤レジメン（フルオロウラシル単剤.パクリタキセル単剤など） イリノテカンベースの化学療法
パクリタキセル＋5-フルオロウラシル／カペシタビン／テギオ）

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