1.頭蓋内動脈瘤の定義
頭蓋内動脈瘤は.先天的に脳動脈の壁に局所的な欠陥があり.内圧が上昇することで発生します。 動脈瘤には.先天性（発育性）動脈瘤.感染性動脈瘤.外傷性動脈瘤.動脈硬化性動脈瘤.解離性動脈瘤があります。 有病年齢は40～60歳で.女性に多く見られます。
2.頭蓋内動脈瘤の好発部位
前方循環：85％.前大脳動脈：30％.内頚動脈：30％.中大脳動脈：25％.後方循環：15％.後大脳動脈：2％.脳底動脈：10％.椎骨動脈：3％。
弛緩性動脈瘤はより一般的で.形や大きさが異なり.直径14mm以下は小型.15～24mmは大型.25mm以上は大型となります。 外傷でも動脈瘤ができることがありますが.頻度は低いです。
3.頭蓋内動脈瘤破裂の原因
動脈瘤破裂によるくも膜下出血の約1/3は激しい運動中に起こります。 また.感情的ストレス.咳.便を我慢する.体重をかける.外傷.手術なども動脈瘤破裂の主な原因となっています。
4.頭蓋内動脈瘤の症状について
1.圧迫症状
脳動脈瘤は.その場所によって圧迫症状が出る場合があります。 動脈瘤が大きくなると.病巣側の眼窩に位置して脈打つ頭痛が起こり.病巣側の眼球突出.眼瞼下垂.眼球外転制限.軽い片麻痺.運動失語.精神障害.ぶどう膜炎.発作.鼻漏などが起こることもあります。
2.破裂の前兆
動脈瘤が拡張すると.限定的な頭痛.目の痛み.視力低下.吐き気.首のこわばり.めまい.運動障害や感覚障害などが起こることが多く.脳動脈瘤破裂の前兆である可能性があります。 動脈瘤の直径が2.5cmを超えると.頭蓋内圧が上昇する症状が現れることがある。
3.出血症状
脳動脈瘤破裂後.激しい頭痛.吐き気・嘔吐.髄膜刺激.発熱などのくも膜下出血の症状が現れ.けいれん.意識障害.構音神経麻痺などを伴うことがあります。 脳動脈瘤破裂後は出血を繰り返すことが多く.再出血後に再び症状が悪化し.意識障害が深まったり.新たな症状・徴候が現れたりすることがあります。
5.付随する調査
1.CT：24時間以内のSHA診断率は92％です。 脳内血腫.脳室内出血.脳室拡大（外側脳室下足）のみが現れることもあるので注意が必要です。
2.腰椎穿刺：CTでSHAを支持しない場合.腰椎穿刺で診断することができる。 出血性脳脊髄液の検出率は3％である。 (頭蓋内圧亢進の場合.穿刺は禁忌です）
3.脳動脈造影：出血源の診断の「ゴールドスタンダード」であり.陽性率は80～85％です。 利点：高感度.特異性.側副血行路の動的観察など。 欠点：侵襲性.DSAでの再出血率は平均1～2％.6時間以内では4.8％。 そのため.発症から6時間以降に行うことが推奨されています。
4.CTA：感度はDSAと同等.利点：感度.特異性が高い.腫瘍周囲の血管や骨の立体構造が把握できる.開頭手術時の検査に好適。 非侵襲性。 検査時間が短い。 欠点：側副血行路の動態観察ができない2 5mm以下の動脈瘤では陰性率が高い。
5.RA：DSAより感度が低く.急性期には好ましくない。 利点：非侵襲的である。 動脈瘤周囲の血管や骨の三次元構造を把握することができる。 デメリット：側副血行路の動的な観察ができない。 5mm以下の動脈瘤で高い陰性率。検査時間が長い。
6.動脈瘤のグレーディング（Hunt-Hess)
Grade 0 破裂なし
意識レベルI.神経障害なし.軽度の頭痛と頸椎の矯正。
Grade Ia 意識がはっきりしている.より固定化した神経症状（慢性期）
意識障害II度.中等度以上の頭痛.頚部強直.神経障害の可能性がある。
グレードIIIの眠気.錯乱.軽度の局所的な神経学的障害。
グレードIVの昏睡.中等度以上の片麻痺.除脳性強直。
グレードVの深い昏睡状態.脳緊張の減退。
7.鑑別診断
1.脳内血腫がある場合は.高血圧性脳出血と鑑別する必要がある。
血管奇形や静脈塞栓症との鑑別が必要（CTA,DSAアンギオグラフィによる）。
8.併存疾患
1.再出血：再出血の危険因子は.24時間以内4.1％.2週間以内19％.6ヶ月以内50％です。
2.急性水頭症：発症率15～20％.多くは後方循環系動脈瘤で発症する。 動脈瘤破裂に水頭症を合併すると.死亡率が高く.脳梗塞の頻度も高くなる。
3.肺水腫：神経原性肺水腫。
4.心電図異常：主な発生原因は視床下部虚血であり.発生率は50％である。 心拍数の不整脈.T波の逆転.QTセグメントの延長.STセグメントの上昇または下降.U波の出現などの症状が現れます。 通常.発症後5日以内に改善し.10％の患者さんに心筋梗塞が誘発されます。
5.電解質異常：抗利尿薬分泌障害や塩分枯渇症候群により.低ナトリウム血症や低ボリューム血症を起こし.重症例では遅発性脳梗塞を引き起こすことがある。
9.脳動脈瘤の治療について
頭蓋内動脈瘤と診断されると.保存的治療を行っても70％の患者さんが再出血により死亡すると言われています。 統計によると.動脈瘤が最初に破裂した後の死亡率は30～40％と高く.その半数は発症後48時間以内に死亡しています。 現在.頭蓋内動脈瘤の治療法には.顕微鏡を用いた直接手術（動脈瘤クランプ術）と神経インターベンション手術（動脈瘤塞栓術）の2つがあります。 どちらの方法も.動脈瘤を治し.再出血を防ぎ.障害や死亡率を軽減することが可能です。
1.動脈瘤の閉鎖
動脈瘤を顕微鏡下で直接治療する手術方法.すなわち直接開頭術です。 特殊な動脈瘤クランプを使用して動脈瘤の頸部を閉鎖し.動脈瘤を運ぶ動脈の開存性を保護することができます。
2.動脈瘤塞栓術
神経インターベンションによる脳動脈瘤治療は.迅速かつ低侵襲で安全かつ効果的な治療という革命的な段階に入って以来.この病気の死亡率や障害率は大きく減少しています。
施術の適応
高齢で全身状態の悪い方。
重症のSHA（Grade IV-V）で.脳脊髄液の外排出により症状が改善された患者さん
後方循環動脈瘤.眼窩周囲動脈.嚢状動脈瘤で直接手術が困難なもの（内頚動脈海面洞セグメント等） ③手術が困難なもの（内頚動脈海面洞セグメント等
脳血管攣縮期の患者であって.血管攣縮のインターベンション治療を同時に行うことが可能な患者。
急性期における第Ⅰ相の塞栓療法で改善がみられ.第Ⅱ相において根治的塞栓療法の適応となる患者さん
重度の動脈硬化.血管捻転.破裂を伴わない患者.重度の血管攣縮を伴わない出血を伴う患者。
手術方法]。
脳血管撮影により動脈瘤の部位や種類を明らかにし.マイクロカテーテル技術により動脈瘤腔内に塞栓物質を送り込み.バルーンやスプリングコイルなどの塞栓物質で動脈瘤を閉塞し.自然な血栓溶解により治療を達成することができる。
動脈瘤塞栓術のメリット】をご紹介します。］
全身への侵食性が低い。 大腿部の付け根にある大腿動脈を2mm程度切開して穿刺します。
脳組織へのダメージが少ない。 開頭手術はしない。
3.動作時間が短い。
④正常な血管周囲の貫通血管を傷つけないので.手術の合併症を軽減できる。
動脈瘤破裂の場合.一次塞栓術で止血し.リスク期間を経て根治手術が可能である。