胃がんの治療というと.「手術がいい」「手術して腫瘍を取り除けば安心」と.まず手術を考える人がほとんどです。 実際.胃がんの治療において.手術は確かに重要な手段ですが.それだけではありません。
胃がん細胞は人体における「無法者」のようなもので.手術によって胃に集まった「犯罪集団」を一掃することはできますが.常に「網の中の魚」「無法者」が端に散らばっている状態なのです。 この「残骸」が復活の機会を待って.再発や転移を引き起こしている可能性があるのです。 これを避けるために.胃がん患者さんには.再発や転移の最初の兆候から患者さんを守るための術後補助化学療法が必要になることが多いのです。
術後補助化学療法は何のために行うのでしょうか？
術後補助化学療法とは.その名の通り.胃がんの根治手術後に行う化学療法で.残存がん細胞の除去.不顕性病変（臨床検査や肉眼では発見できない.主腫瘍部の周囲や離れた場所に存在する病変）の抑制.手術後の再発・転移を予防し.胃がん生存率を向上させる目的で実施されます。
胃癌の術後補助化学療法は1980年代に始まり.ゼロから最適化の過程を経てきました。 初期には.アジュバント化学療法が生存率の改善につながることを確認する研究は多くありましたが.古いプロトコルと不十分なサンプルサイズのため.結果は納得のいくものではありませんでした。 胃がん治療におけるアジュバント化学療法の位置づけが確立されたのは.2007年のACTS-GC試験と2012年のCLASSIC試験という2つの画期的な試験の登場によるものです。 これらのアジア人患者を対象とした第III相臨床試験では.いずれも術後補助化学療法が胃がん患者の術後再発率を低下させ.生存期間を延長することが確認されました。 胃がん手術後の補助化学療法は.経験則からエビデンスに基づく医療へと移行し.現在では胃がんの管理において腫瘍医が用いる主要な選択肢の一つとなっています。
胃がんの手術を受けた患者さんには.すべて術後補助化学療法が必要なのでしょうか？ アジュバント化学療法の必要性は.腫瘍のTNMステージと高リスク因子の有無に基づいて.医師が正確に判断する必要があるため.答えはノーです。
腫瘍により術後補助化学療法が必要な患者さんは以下の通りです
- 早期胃癌 >早期胃癌の患者さんの中には.術後補助化学療法を行わない場合でも5年生存率が90%～95%という方もおり.これらの患者さんは通常定期的に経過観察を行えばよいのですが.術後補助化学療法を行わない場合は.術後補助化学療法と術後のフォローアップが必要となります。 しかし.早期胃癌で術後に病理学的にリンパ節転移が確認された患者さんでは.術後補助化学療法が必要です。病理学的遺残（R1.手術標本の切り口で顕微鏡的に見える癌細胞）と肉眼で見える腫瘍遺残（R2）の早期胃癌では.通常術後にフルオロウラシルまたはパクリタキセルによる同時放射線治療が必要となります。
- 局所進行胃がん  > 胃がんに対する根治的D2手術（すなわち.胃周囲リンパ節をステーション2まで切除）を受け.R0切除（すなわち.手術標本の切断端で顕微鏡的にがん細胞が認められない）した患者のうち術前治療を受けていない全例で.浸潤深さがT2以上（腫瘍が筋層を超えて）.および/または.次の条件を有する者。 また.T2N0M0（IB期）の患者さんで.年齢が50歳以下.組織学的グレードが高悪性度または低分化型.神経束浸潤.血管浸潤がある.標準D2リンパ節郭清を受けていない場合は.通常術後補助化学療法が適応されます。
- 術後補助化学療法 術前にネオアジュバント化学療法を受けた患者さんで.化学療法プログラムを終了していない患者さんには根治術後に補助化学療法が推奨されますが.術後の胃ろう再建などにより患者さんの身体状態がどう変化したかを考慮し.それに合わせて治療レジメンと投与量を調整します。
病状により.以下の場合は化学療法を受けるべきではありません
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化学療法を受けるためには.一定の身体的条件を満たす必要があり.通常.次のような場合には化学療法を受けることができません：
- 全身状態が悪く.高齢で体が弱い.KPS（Karnofsky Performance Status score）が40 点を超えていない.重度の心肺機能不全.化学療法に耐えられない.
- 骨髄造血の不良.重度の貧血.白血球数2.5×10/L以下.好中球数1.0×10/L以下.血小板数50×10/L以下;
- 重篤な肝機能および腎機能の異常
- 化学療法を複数回受けた患者.広範な放射線療法を受けた患者.高齢者.骨髄転移.重度の感染症.副腎皮質機能不全.重度の合併症を持つ患者は.化学療法を行わないか慎重に扱うべきである；
- 消化管穿孔の傾向のある患者
- 精神疾患を有する患者.または十分な協力が得られない患者
- 妊娠中の女性で.最初に中絶または人工妊娠中絶をする可能性がある人
- アレルギー体質の患者には注意して使用する必要があり.使用する化学療法剤にアレルギーのある患者には禁忌とされています。
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術後補助化学療法の必要性については.腫瘍のステージ.高リスク因子を伴っているかどうか.患者さんの体調と合わせて.医師が判断する必要があります。 胃がんの手術後.患者さんは医師と十分にコミュニケーションをとり.科学的で標準的な治療とフォローアップを受け.手術と補助化学療法を合理的に組み合わせて再発・転移のリスクを最小化する必要があります。 (中国医科大学第一病院 消化器腫瘍科 Diao Yanwen氏寄稿）