尿路結石患者の増加や透析技術・水準の向上に伴い.血液透析患者数とその生存期間は増加傾向にあり.尿路結石患者の「命綱」とも言われるバスキュラーアクセスの重要性が増しています。
理想的なバスキュラーアクセスは.すべての血液透析患者の夢であり.循環の再確立が容易で透析に必要な血流を確保できること.頻繁に介入しなくても長期間使用できること.重大な合併症（血栓.感染.狭窄.動脈瘤など）がないことなどの条件を満たしていなければなりません。 バスキュラーアクセスには.一時的.半永久的.永久的の3種類があることはよく知られている。 その中でも.永久血管アクセスである動静脈血管内瘻は.現在最も広く使用されているものである。
など.他のタイプのアクセス（中心静脈留置.人工血管など）と比べて明らかな利点がある。
1.狭窄の発生率が低い。
2.血栓率が低い。
3.繰り返し穿刺が可能で.自己治癒力が高く.感染症の発生率が低い。
4.合併症が少なく.長寿命。
以下の論文では.自家動静脈瘻の簡単な説明と経験について述べています。
1962年.血液銀行員のチミノと外科医のケネス・アペルは.患者の前腕頭静脈を橈骨動脈に吻合し.世界初の自家動静脈瘻を作り.バスキュラーアクセスの新しいマイルストーンを作り出した。 数十年の間に.血管内瘻孔の方法と位置についていくつかの改良がなされましたが.今日に至るまで.Brescia-Cimino血管内瘻孔は.かけがえのない.理想の永久血管アクセスであり続けています。
自家動静脈瘻はどのように造られるのですか？ 自家動静脈瘻は.外科的に作成するもので.（自家血管内瘻孔）動脈と表在静脈を皮下で近接させて人工的に体内の動脈と静脈を直結させ.表在静脈の血流を増加させて血液透析の穿刺を容易にするものである。
すべての血液透析患者が自家動静脈血管内瘻を用いた理想的なバスキュラーアクセスの作成に適しているのでしょうか？ 答えは「ノー」です。 静脈内瘻孔形成術は.四肢の大静脈または中心静脈に重度の狭窄がある患者.重大な血栓症または隣接する病理による静脈還流の閉塞がある患者には実施すべきでなく.前腕ALLENテストが陽性の患者には端から端までの前腕動静脈瘻孔は禁忌とされています。 また.以下のような場面では.慎重に選択する必要があります。
(1)患者の生存期間が短いと予想される場合。
(2) 心血管系の状態が不安定な患者.コントロールされていない心不全又は低血圧の患者
(3) 手術部位の感染症 手術を検討する前に.感染対策を確立する
(4) 同側鎖骨下静脈にペースメーカーカテーテルを留置する。
動静脈瘻を検討し始めるタイミングは？ 中国では.患者の疾患に対する認識不足と医療従事者の意識の低さから.多くの尿毒症患者が透析を始める必要があるときだけバスキュラーアクセスの確立を考える傾向にあり.このやり方は尿毒症患者に多くの問題を引き起こしているのです。 動静脈血管内瘻の成熟には時間がかかるため.成熟するまでの間は中心静脈留置や動静脈直接穿刺に頼らざるを得ず.尿毒症患者の苦痛は必ず大きくなります。
そのため.特に高齢者.糖尿病患者.全身性エリテマトーデス患者.他臓器不全を併発している患者においては.透析開始予定日の3～6ヶ月前に動静脈内瘻形成術を検討し.できるだけ早期に血管評価と準備を行い.早期にバスキュラーアクセスの検討を開始することを推奨しています。
術前の血管評価と準備：静脈瘻の選択血管は一定の条件を満たす必要があり.一般的には直径2.5mm以上の表在静脈が適当である。表在静脈は細すぎて成熟に時間がかかり不適切であり.さらに透析に必要な血流が得られず.手術後に狭窄や閉塞を起こしやすく.血栓症になりやすいからだ。 選択される血管の直径は一般に2.0mm以上である。これは.血管が小さすぎて必要な血流を得ることができないためである。 動脈.静脈ともに.術後部位や遠位肢にできるだけ安定した循環を確保するために.隣接血管の重篤な病変を除外する必要があります。
また.静脈瘻のある患者さんには.手術する表在静脈や動脈に穴を開けて.血管に不必要な損傷を与えないようにすること.表在静脈の細い患者さんには.術前の血管運動を強化して（上腕に止血帯を結ぶ.拳を作ったりボールを握ったりするのを1回1～2分.1日に10回以上）手術に対応することなどが必要であり.そのためには.術前の血管運動は必須です。
手術に使用する血管の選択原則：三先三後.すなわち上肢が先.下肢が後；遠位端が先.近位端が後；非利き側が先.利き側が後；選択すべき対応血管は.橈骨動脈-前腕手首頭静脈；手首尺側動脈-弁慶静脈.弁慶静脈-橈骨動脈.肘頭静脈-弁慶静脈または正中静脈-上腕動脈またはその分枝.下肢伏在静脈-足伏在静脈である。足背動脈.伏在静脈-前脛骨動脈.後脛骨動脈など 前腕手首の橈骨動脈-頭葉静脈が最も一般的である。 吻合には一般的に.側方吻合.末端吻合.端部吻合の3つのタイプがあります。
左手首の橈骨動脈-脳静脈の末端側吻合例である。
1.患者を仰臥位で左上肢を外転させて手術台に乗せ.マーカーペンで頭静脈の位置をマークし.滅菌タオルを日常的に消毒する（消毒の範囲は.肘関節から10cm下の肢.手の平.手背.指関節を含むことに注意する）。
2.局所麻酔：予想される手術切開部位に1％リドカインで表面的な局所麻酔を行う。橈骨動脈は静脈より深い位置にあり.その変動部位の隣にさらに局所麻酔を行う必要があることに注意すること。
3.切開：手首から2～3cm（血管部位により調整可能）橈骨側を横方向に切開し.切開の長さは通常約2～3cm（動脈と静脈を十分に露出することが適切）です。
4.静脈の分離：皮膚と皮下を一層ずつ切り.血管クランプで頭静脈を約2-3cm分離し.0線の枝で頭静脈を結紮する。この時.静脈の本幹が狭くならないように結紮し過ぎないように注意すること。 頭静脈を持ち上げ.バックアップのために細いゴムバンドをつけます。
5.頭静脈の内側でその位置を決定するために橈骨動脈の脈動に応じて.血管鉗子は.完全に橈骨動脈を公開し.動脈鞘を開き.牽引を行うために薄いゴムバンドを介して橈骨動脈を拾う.結紮橈骨動脈枝（この時点で.小さな枝の橈骨動脈深い側に特に注意を払うべき.簡単に.手術場に影響を与える出血で生じる.タグで引き裂く）.別の付属静脈.約1〜2cm橈骨動脈を解放しています。
6.静脈の結紮：頭静脈をゴムバンドで持ち上げ.歪まないように注意し.近位端をクランプし.遠位端を切り離した後に結紮する。 頭静脈は遠位端で斜めに切断し.開先が動脈の外側を向き.そのコースと平行になるようにする。 クランプを解除し.頭静脈の内腔にヘパリン生理食塩水を10～15ml注入し.残血を洗い流して血栓症を予防します。 血管の近位端をクランプする。
7.動脈の処置：橈骨動脈制御皮弁を持ち上げ.近位・遠位両端の血管クランプをクリップし.血管攣縮を避けるために張力が大きすぎないように注意しながら皮弁の両側を血管クランプで固定する。 外科用鋭利な刃物で側方の橈骨動脈の断端を摘出し.眼科用ハサミで橈骨動脈の断端に沿って約6～8mmの縦切開を行い.ヘパリン生理食塩水で血管腔を洗浄します。
8.吻合：血管に歪みがないことを確認した後.7-0 atraumatic vascular sutureを橈骨動脈切開部の近位端（側壁から内側壁へ）から頭静脈切開部の鈍角（近位端）（静脈の内側壁から側壁へ）に通し.少なくとも4つの結び目を結ぶように注意しながら近位端を固定する。 鋭角部（遠位端）には.静脈の牽引線として機能するよう.別の縫合糸が通されています。 橈骨動脈切開部の下外壁を完全に露出させるため.助手が牽引線を持ち上げます。 動脈の外膜を通過して内膜を出し.静脈の内膜を通過して外膜を出すように注意しながら.結び目のすぐ後に1本の縫合糸で連続した外縫合を行う。 吻合部遠位端に縫合した後.動脈切開部遠位端に牽引糸を通し.少なくとも4つの結び目で固定する。
その後.1部をアシスタントの牽引線に結び.もう一方の端は動脈血管に連続して縫合し.元の縫合部の切り株に結び.少なくとも6ノットで固定することで近位端まで続ける。 静脈の内腔が細い場合は.吻合部の狭窄を避けるために上壁を中断することがあります。 すべての縫合糸を中断し.縫合を完了する。 縫合中はヘパリン生理食塩水を注入した非侵襲性注射針で断続的にフラッシングし.内腔を湿潤させる必要がある。
最後の縫合部を閉じる前に.再び低濃度のヘパリン生理食塩水を流し.血管内腔を満たした後.最後の縫合部を閉じ.結び目を作る。 助手は橈骨動脈制御皮膜バンドを持ち上げ.橈骨動脈の血流を遮断する。 縫合終了後.血管吻合の位置を決め.まず静脈クランプを解除し.次に動脈クランプを解除する。 この時.血管吻合部の血液の漏れや流れの開存性を観察する。 少量の血液が漏れている場合は.濡れたガーゼブロックで優しく圧迫すると止血できます。 血液の漏れが多い場合は.漏れた箇所を探し.1本の縫合糸で閉じます。 血流を開いた後.通常.静脈セグメントでより顕著な血管の震えを感じることができます。
9.吻合した瘻孔に歪み.吻合部の張力.静脈側の狭窄や狭窄がないか再検査する。
10.マットレス縫合で皮膚を閉じ.滅菌ガーゼを外部に貼る。 この時.テープを強く巻きすぎると血液の還流に影響が出るので注意する。
術後の処置
1.抗凝固剤の使用：高凝固性で術後出血がない場合は.経口腸溶性アスピリン錠.クロピドグレル等を投与することがある。
2.術後の出血を観察し.軽い圧迫で出血を止めることができますが.圧迫する時.血管の震動があることに注意してください。
3.機能検査：術後静脈は.触知可能な震え.血管雑音を聞くことができます。 術後早期から数回チェックし.血栓症の早期発見と適時の管理を可能にする必要があります。
4.血管内手術側の四肢を適切に挙上することで.四肢の浮腫を軽減することができます。
5.術後一週間は手術創の賦形剤を乾燥させておいてください.もし賦形剤が汚染されたり.にじんだりして濡れていたら.時間内に交換する必要があります.もし乾燥していたら.2-3日に一回交換して.10-14日で抜糸できます.包む時に圧迫しないで包むことに注意します。
6.内瘻孔側の手足を圧迫しないよう.体の姿勢やカフの締め付けに注意する。
7.術後は瘻孔側への輸液.血液.血液検査は避けてください。
8.術後2週間は手術側の血圧を測定せず.手術側の上肢に止血帯を巻かないこと。
9. 手術後24時間.手術した側の手は血液循環を促進し.血栓を防ぐために.こぶしや手首を動かすことができます。
10.術後1週間より.内瘻孔の成熟を促すため.皮球や輪ゴムを手に3～5分程度握っての機能訓練を1日数回行ってください。
11.術後1週間以内に血液透析を行う場合は.創部からの重篤な出血を避けるため.創部の状態に応じてヘパリンの投与量を調節し.適宜減量する必要がある。
12.血管内瘻孔の成熟期間は通常4～12週間であり.血管内血腫や血管内閉塞などの悪影響を避けるため.早急に使用しないことが望ましい。 この間.患者の緊急血液透析に備え.一時的に血管アクセスを確立することが可能である。
動静脈血管内瘻の日常使用時のメンテナンスについて
1.透析終了後.毎回ガーゼロールを15～20分圧迫して止血する。 穿刺部に出血が見られない場合は圧迫を解除し.少し出血がある場合は圧迫を弱め.出血に応じて30分～1時間.あるいはそれ以上継続する。 低血圧になりやすい患者さんには.圧迫を強くしすぎず.20分以上圧迫しないようにします。
2.透析終了後24時間は.穿刺した血管に温湿布をし.内瘻血管を保護するために軟化剤を使用することができます。
3.血管内留置部位にリストガードを装着することで.瘻孔がぶつからないように保護し.血管内留置血管の過伸展を防ぐことができます。
4.瘻孔側の腕は清潔に保ち.皮膚の破れや感染を防ぐため.瘻孔穿刺部位が痒い時に手で直接掻かないようにしましょう。
毎日.瘻孔の血管のつぶれがないか.聴診器で瘻孔に雑音がないか.瘻孔に震えがないか.瘻孔の血管に強い痛みがないかなどを確認すること。
そのため.このような弊害が生じることはありません。
7.瘻孔側で血圧.輸液.輸血を行わないこと。
8.血液透析時の内瘻用には.動脈瘤の形成をできるだけ避けるため.ロープラダー穿刺を行う。
また.血管の状態が悪く.自家動静脈瘻形成術ができない方には.自家移植血管や人工血管で代用することができます（現在.この方法はあまり行われていないため.当面は導入しない予定です）。