骨折の整復と内固定を行った患者の中には.治癒後に非結合や大腿骨頭の虚血性壊死を起こす場合があり.その結果.大腿骨頚部骨折患者の約20～36％が再手術を必要とし.現時点では人工股関節置換術が問題解決のための最善の治療法と考えられている。当院では1997年1月から2008年6月までこのような患者33名を治療し.満足な臨床成績で人工股関節の全置換が実施されている。 臨床結果は満足のいくものでした。 臨床結果は満足のいくものであった。 以下.報告である。
1.臨床データおよび方法
1.1 一般データ
1997年1月から2008年6月までに.大腿骨頚部骨折の内固定後に非結合（13例）と大腿骨頭虚血性壊死（20例）の合計33例が当院に入院している。 男性24例.女性9例であった。 年齢層は35歳から59歳で.平均51.1歳（34歳以下の患者には股関節固定術を勧めた）。 治癒後の大腿骨頭虚血壊死は術後2～8年の20例に発生し，原骨折のタイプは転子下8，頭頸部9，経頸部2，基部1であった． Harris Hip Efficacy Scoring System（1969年）を用いて27～59点を採点し.平均点は42点であった。
1.2 処理方法
大腿骨頚部骨折の内固定後に非結合となった5例には.まず内固定除去を行い.3ヵ月後に股関節へのmodified Gibsonアプローチによる第2期人工股関節置換術を行い.8例には元の股関節外側切開による第1期内固定除去および人工股関節置換術.治癒後に大腿骨頭虚血壊死を起こした20例全てには股関節へのmodified Gibsonアプローチによる人工股関節全置換術を施行しました。 大転子およびそれに付着する中殿筋・小殿筋止めを露出し.大転子の外側滑液包を除去し.内固定がない患者には内固定を露出・除去し.短外転筋群を骨に対して切断し.牽引痕を7号絹糸で閉鎖し.梨状筋の上下の孔を横切る血管・神経とともに後方に牽引して関節包後部を露出させた。
寛骨臼後縁を基点に後嚢を舌状フラップに切断し.牽引マーカーを7号絹糸で閉じ.後方および内側に後退させて大腿骨頭頚部を露出させる。 大腿骨頭を切り離し.頸部を骨切りし.大腿骨棘の約1.0cmを内側に保存し.大転子内側面のごく一部を外側に切除します。 寛骨臼を露出させ.洗浄.ヤスリがけを行い.約35°～45°外転させ.約10°～20°前傾させ.セメント人工関節は骨セメントで固定し.非セメント人工関節は圧入した後.2～3本のネジで補強しポリエチレンライナーを装着する。
大腿骨頚部の骨切り部を露出させ.近位髄腔の洗浄とヤスリがけを行い.人工大腿骨は約15°の前傾角で移植し.セメントを使用する場合はセメントを使用します。 股関節の位置を変え.関節の安定性.可動性.下肢の長さ.可動限界のインピンジメントをチェックします。 回旋間隆起に3～4個の小骨孔を開け.あらかじめ7ゲージシルクでマーキングした後方関節包の舌側フラップと短外回旋筋群を順に回旋間隆起に縫合します。 プラズマドレインを切開部の深部と皮下に1本ずつ設置し.切開部を何重にも閉じた。
完全セメント製人工大腿骨は4例.セメント製は7例.非セメント製は22例であった。
1.3 術後管理
術後は感染予防のために抗菌剤を7～10日間.深部静脈血栓症予防のために低分子ヘパリンナトリウムを7～10日間投与し.両下肢の機械的マッサージを併用していた。 血漿ドレナージチューブは.血漿の流れに応じて.術後2〜3日で取り外した。 術後は.特に麻酔からの回復期には.人工大腿骨後方脱臼を防ぐため.手術側の下肢は外転・回旋中立位を保ち.股関節の過度の屈曲を防止した。 足関節の屈伸運動と大腿四頭筋の等尺性収縮は翌日から開始した．
術後4～14日目から徐々に寝返り.起き上がり.立ち上がり.歩行.座位などの動作を練習し.股関節の屈曲.伸展.外転の運動を行い.過度の屈曲.倒立.内転を防止する。 退院後は.重い運動や強度の高い運動はできるだけ避け.低い腰掛に座らない.高床式にしない.6週間以内に股関節を90°以上曲げない.6週間後に120°以上曲げない.2階は健側を先に.1階は術側を先に歩く.6週間以内に二重松葉杖で歩く.7～12週は単松葉杖で歩く.12週後に松葉杖を放棄するよう指示すること。 術後3ヶ月.6ヶ月.1年.1年ごとに経過観察を行い.X線写真を撮影し.プロテーゼの状態を確認した。
2.実績
すべての症例は1年から12年まで追跡調査され.平均5.3年であった。 評価にはHarris Hip Efficacy Scoring System（1969年）を用い.痛み（44点）.機能（47点）.変形（4点）.関節可動性（5点）の合計点を100点とし.90～100点を優.80～89点を良.70～79点を中.70点以下を不良としています[1]。 当グループでは，76点から97点で，平均91.3点（術前より49.3点高い），うちExcellent 24例，Good 6例，Moderate 3例，Poor 0例であり，Excellent率は90.9%であった．(代表的な症例X線フィルム2枚付き)
3.ディスカッション
3.1 大腿骨頚部骨折の治療方針の決定
大腿骨頚部骨折の治療方針は.患者さんの年齢.骨折の種類.骨の状態.基礎疾患.全身状態などを考慮して検討すべきであると考えています。 一般的に.60歳以上の高齢者では人工関節（全置換術.半置換術）を選択すべきであるというのが専門家や学者の見解ですが.体調や骨質が良好な大腿骨頸部基部骨折では.特に牽引による整復が可能な骨折や経皮釘打ち（中空釘.破折糸釘など）で固定できるものは.大きくずれない場合は内固定を検討しても良いと考えています。 患者さん
50-59歳の患者さんには.状況に応じて.内部固定術と関節形成術のどちらかを選択するよう勧めるべきです。 55歳以上のあらゆるタイプの高齢骨折には人工関節置換術が推奨されます。
50歳以下の若年成人では.骨折の種類にかかわらず.35歳以上で受傷前に関節リウマチなどの疾患があり.人工関節置換術を行うことが決定している患者さんを除き.骨折の内固定を推奨しています。 しかし.患者さんの情報提供の権利を奪うことはできず.患者さんやご家族が選択できるように2つの治療法のメリット・デメリット.特に骨折を内固定で整復した後の非癒合や大腿骨頭の虚血壊死の可能性や関節固定術・人工関節置換術の必要性について説明し.理解を得て治療リスクを自発的に負っていただく必要があると考えます。
3.2 股関節全置換術における切開法の選択
大腿骨頚部骨折の内固定術や治癒後の大腿骨頭虚血壊死で人工股関節全置換術を行う場合.切開は本来の股関節外側切開と代替切開のどちらかを選択します。 内固定を外し.一期的に人工股関節全置換術を行う場合.議論の余地はなく.外傷や出血を減らすために別の切開をするのではなく.できる限り元の股関節外側切開を使用すべきとされています。
股関節内固定術や人工股関節全置換術の抜去後.治癒後に大腿骨頭が虚血壊死を起こした場合.患者さんによっては.手術痕を少なくでき.より審美性の高いオリジナルの切開法を医師に依頼することが多いようです。 術者は一方的に患者の話を聞くことはできず.患者固有の状況や自身の経験に基づいて切開法を選択する必要があります。 私たちの経験では.最も馴染みのあるmodified Gibson approachは.解剖学的構造が明確で.露出も容易.操作も簡単.出血も少ないので.手術の難易度も下がると思います。
3.3 人工股関節全置換術のタイミング
股関節の内固定がまだ取れていない患者さんに対して.股関節全置換術を1期で行うか.段階的に行うか.また.病期分類の間隔をどのくらいにするかという議論があるようです。 ステージングを行う理由は.大腿骨近位部の骨量を増やすこと.大腿骨近位部の裂離や感染などの術中合併症の発生を抑えること.術中のセメント注入時にネジ穴からセメントが流出しないこと（特にパワーヒップスクリュー（DHS）や大腿骨近位部髄内釘などの大きな内固定術）.セメントの圧注入が有効に行われず固定の有効度が下がること.手術方法を自由に選択できるようにすること.などにあると考えられます。 しかし.ステージングを行うことで.患者さんの苦痛（手術が1回増える.病気が長引く）が増し.医療費もかさみます。
間隔が長くなればなるほど.痛みが強くなり.股関節周囲の軟部組織の拘縮や筋萎縮が激しくなり.術後のリハビリテーションに支障をきたすことになります。 逆に.2つの手術を1つの段階で完了させることで.患者さんの苦痛や医療費は軽減されますが.同じ切開で2つの手術を完了させる必要があるため.手術の難易度はそれなりに上がり.大腿骨近位部の裂離や感染などの術中・術後合併症の発生率が高くなるのです。
3.4 股関節全置換術の臨床成績
大腿骨頚部骨折が治癒しないまま.あるいは大腿骨頭の虚血壊死が生じた後に人工股関節全置換術を行った場合.複数の手術痕.軟部組織の拘縮.筋萎縮があるため.骨折後に直接人工股関節全置換術を行った場合よりも回復効果が若干悪くなるはずだというのが常識的な見方である。 しかし.実際には.私たちのグループの患者さんの満足度は.骨折後に直接股関節全置換術を受けた患者さんの満足度よりも高かったのです。
これは.当グループの患者さんが受傷前の痛みに苦しんでおり.緊急に痛みを取り除く必要があったこと.骨折前後の2つの手術を比較すると後者の方が有意に効果が高かったこと.一方.骨折後に直接股関節全置換術を受けた患者さんは受傷前の痛みがなく股関節機能も良好で.前者に比べて有意に予後が良かったことに起因していると考えられます。 また.患者の主観的評価要素（痛み）がより大きな役割を果たすHarris Hip Efficacy Scoring Systemでは.前者は有効性への期待が低いため痛みのスコアが高く.後者は有効性への期待が高いため痛みのスコアが低くなり.前者の方が臨床効果が高いと錯覚してしまうのである。