I. 大腿骨頚部骨折とは何ですか？
大腿骨頚部骨折は.様々な原因によって起こる大腿骨頭下部と大腿骨頚部基部の間の骨折であり.股関節骨折の代表的なものの一つです。 大腿骨頸部骨折は.高齢者では骨粗鬆症.バランス感覚の低下.転倒しやすいなどの理由で発生率が比較的高く.若年者では凄まじい暴力によるものが多い。
2.大腿骨頚部骨折は入院が必要ですか？
高齢者の長期臥床は.床ずれ.破砕性肺炎.尿路感染症などの合併症を引き起こす可能性があるため.看護師の負担が大きく.さらに患者が痛みで動こうとしないことが合併症の発生率を高め.重症化すると最終的には生命にかかわることもあります。 高齢者の大腿骨頚部・転子間骨折は.不適切なケアや患者自身の状態などの要因により.適時に外科的治療を行わないと.かなりの割合で生存率が2～3ヶ月にとどまることが報告されています。 また.骨折の非結合や大腿骨頭壊死のリスクは非常に高い。 したがって.明らかな手術禁忌のない大腿骨頚部骨折の患者さんは.入院手術が必要となります。
入院費
大腿骨頚部骨折の治療費は.治療方法によって異なります。 例えば.中空ネイルの固定費は比較的安価で.国産の中空ネイルは1本6〜7百円程度.輸入品は1本18百円程度と.選ぶネイルによって価格が異なるのが一般的です。 また.患者さんの受傷前の健康状態が術後の投薬に影響し.これも病院全体の費用に大きく影響します。
第四に.適切な治療方法を選択すること
現在.一般的に行われている治療法は.中空釘固定術.骨片移植を伴う中空釘固定術.人工股関節全置換術.人工大腿骨頭置換術.グリッスルピン固定術などである。 治療法の選択は予後に直結するため.経験豊富な専門医が患者さんの年齢.骨折の種類.全身状態などを十分に見極めた上で.適切な治療法を選択することが必要です。 例えば.小児の大腿骨頚部骨折は骨端部を損傷して発育に影響を与えないよう.良好な整復を行った上でカーフピンで固定する.若年成人の大腿骨頚部骨折は人工関節置換術を避ける.高齢者の骨折は状況に応じて人工関節を選択するなど.さまざまです。
大腿骨頚部骨折は.なるべく早く治療したほうがいいのでしょうか？
はい.早期治療により骨折後の血管の圧迫や痙攣を緩和し.骨折端への血液供給を一刻も早く回復させることができます。同時に.長期のベッド上安静は床ずれ.血栓.筋萎縮.関節可動域の低下.肺炎などの合併症を引き起こしやすいのです。 大腿骨頚部骨折の手術は.原則として2週間以内とする。
大腿骨頚部骨折手術後の大腿骨頭壊死の発生に影響を及ぼす要因について
大腿骨頚部骨折の手術後に大腿骨頭壊死が発生する確率は約20～40％であり.その高リスク要因は以下の通りです。
1.骨折部位：大腿骨頸部骨折が大腿骨頭に近いほど.不治や大腿骨頭壊死の可能性が高く.特に転子下骨折.股関節脱臼などの損傷は.大腿骨頭への血流障害を起こし.大腿骨頭の虚血性壊死の発生率が高くなることが分かっています。
2.年齢：中高年の大腿骨頸部骨折は非結合になりやすく.若年者の大腿骨頸部骨折は受傷原因の暴力が大きく.大腿骨頸部周囲の血液供給の損傷が大きいため大腿骨頭壊死を起こしやすく.受傷時にすでに大腿骨頭が海綿体圧迫・崩壊を起こしていて.骨頭内圧が高まり大腿骨頭の血液供給にさらに影響を及ぼす可能性があるためです。
3.体重支持：外転動作の早すぎる放棄は.大腿骨頸部の骨折端の不安定性と相対的な滑りを引き起こし.血管の損傷をさらに悪化させ.大腿骨頭壊死の重要な原因となっています。
脱臼の程度と整復の質：大腿骨頭壊死の発生率は.軽度の脱臼の大腿骨頸部骨折で15.7％.中等度の脱臼で35.7％.重度のもので51％です。整復の質が良いほど.大腿骨頭壊死の発生率は低くなります。
大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭壊死をいかに回避するか
1.早まった体重の負担をかけないこと。 大腿骨頚部骨折は骨折治癒の観点から12週間後には体重負荷が可能ですが.大腿骨頭壊死の発症が遅いため.術後1~1.5年までは松葉杖での歩行がベストとされています。
2.定期的に見直す。 骨折が治ったとしても.3~5年は経過観察が必要です。 大腿骨頭壊死の約85％は骨折後3年以内に.98％は5年以内に起こるという研究結果が出ています。 大腿骨頚部骨折の治療と転帰の評価には.骨折の治癒を観察するだけでなく.受傷後5年までの経過観察が必要である。 X線検査で爪痕.大腿骨頭の高さの減少.ヒアリンゾーンの硬化が見られる場合は.すでに大腿骨頭が壊死の前兆であることを示しており.これ以上の進展を防ぐために積極的な対策が必要である。
VIII.術後運動法
手術の種類によって.術後の期間に応じた運動方法を行う必要があります。
1.中空釘固定術後の術後運動方法について。
(1) 治癒期間
術後3～5日目.うつ伏せに座って健康管理体操を始め.1日1～2回.主に足指と足首の能動運動.大腿四頭筋と大殿筋の静的収縮を含む。2週間目.医療スタッフのサポートのもと.大腿骨を回転・後退させない.股関節と膝の能動屈伸運動.穏やかな動き.小さな振幅.少ない繰り返し.明らかに痛みを起こさないために。同じ時期.上肢抵抗運動で支持筋の大胸筋や広背筋などの運動。 大胸筋.広背筋.上腕三頭筋などである。 術後2ヶ月目には.下肢を垂らして膝関節をベッドの縁に近づけて座り.患肢の積極的な屈伸運動を行うようにします。 大腿骨頚部骨折の安定性に影響する股関節の外旋を避けるため.ベッドで足を組んで座ることは望ましくありません。 ベッドの端に座り.両下肢を踏み台に乗せて.両腕で上半身を支え.腰を上方に持ち上げ背中に当てる練習をします。
手術後3ヶ月が経過すると.以下のようなエクササイズを追加することができます。
下肢の積極的な内転・外転運動には患肢をまっすぐにした仰臥位.股関節伸展筋の運動には患肢をまっすぐにした仰臥位が適しています。
(2) 座位で.大腿四頭筋を抵抗させる運動と.必要に応じて膝関節の屈曲・伸展の可動域を回復させる運動を行う。 若くて体力のある患者さんであれば.患肢に体重をかけずに2本のタック杖で2点歩行が可能です。
(2) 復帰時期
この間.股関節.膝関節.足首の運動を強化し.患肢の体重負担を徐々に回復させることで.股関節.膝関節の関節可動域の回復.可動性の回復.下肢の安定性の強化を図る必要があります。
最初の1ヶ月は.股関節の屈曲と伸展のための関節可動域制限のエクササイズが追加されます。 両足にバーをつけて立ち.足首の屈曲・伸展.倒立・大腰筋運動.しゃがんでの立ち上がりなどをアクティブに行うことができます。 さらに1週間後.ポールの上に立ち.両下肢を交互にステップ運動させることを追加する。 平行棒の内側を歩き.ダブルタックケーンを使って4点倒立をする。
2ヶ月目には健側上肢の松葉杖1本での歩行を練習し.2週間後には松葉杖を患側上肢に持ち替えることができる。
3ヶ月目には.健常側の上肢の杖歩行に切り替えることができます。 2週間後.患側上肢に杖をついて歩行する。
2週間後.杖に代わって患側上肢の歩行が可能になり.その後.下肢の体重支持.持久力.移動能力.ADL機能（速度可変歩行.障害物横断.落下物拾い.階段昇降.トイレ・入浴など）が徐々に改善されます。 この過程は1～1.5年かかるので.この間.定期的にX線検査を行い.機能の回復を確認し.大腿骨頭壊死の傾向がないか観察する必要があります。
2.人工股関節置換術後の術後運動法について。
(1)術前リハビリテーション教育
患者への手術の説明.術後のリハビリプログラムの紹介.足首ポンプ.大腿四頭筋.Nコード.大臀筋の長時間収縮の指導.下肢・上肢の筋力トレーニングの充実。 体位変換の練習をし.松葉杖を補助して3点または4点歩行で歩くように指導する。 術後の動作や避けるべき体位を紹介する。 患者さんの手術に対する恐怖心や.病気から回復することへの不安を取り除くための心理的指導。
(2) 術前評価
術前に歩行.四肢の筋力.股関節の可動域を評価する。
(3) 術後のリハビリテーション
術後2～3ヶ月の間に避けるべき動作や体位について
a. 術後は人工関節が脱臼しやすいので.内反を避ける。 横向きに寝るときは.足の間に枕や掛け布団を挟んで倒立を防止します。
b. しゃがんだり.靴を履いたり.しゃがんだ姿勢での排尿・排便は避けてください。
筋力トレーニング
術後1日目には.足首のポンプ運動.患肢の大腿四頭筋.N-flexor.大臀筋の等尺性収縮を実施すること。 上肢と健常な下肢の筋力トレーニング.深呼吸の練習はできるだけ早く始め.継続することが大切です。
術後3日目から股関節屈曲運動.膝関節伸展運動.患肢の外転.股関節挙上（ブリッジング運動）を開始します。
術後7日目から.大臀筋のレジスタンス運動を開始します。
筋力増強運動は.患者が苦痛を感じない程度.あるいは耐えられる範囲で行い.その頻度や強度は患者の状態に応じて継続的に増やしていくことが望ましい。
(iii) 関節可動域訓練
関節可動域の積極的な運動は.1日3～4回.1回5～10分程度.上肢と下肢の両方に対して行うことが望ましい。 術後3日目から患側股関節の受動的関節可動域訓練.術後7日目から能動的膝関節屈曲・股関節外転訓練が開始されます。 ただし.股関節の屈曲は90°を超えないようにし.内返し.内旋.半屈曲の動作は避けてください。
耐荷重と位置の変化
術後2～3日目には.寝た状態から座った状態への移行訓練を行います。 術後5～6日目にベッドから椅子へ移乗する。 術後7日目.2本の松葉杖で立ち.2本の松葉杖や歩行補助具を使って歩く練習をする。
退院前の評価と教育
退院前に筋力.関節の可動性.歩行能力の評価を実施する。 患者さんに自宅でのトレーニングプログラムを指導し.術後に避けるべき動作や姿勢を強調する。
9.退院後の日常生活での注意事項
術後1名の患者さんが.不注意から靴下を履く際に脚を外側に回転させ.靴を持ち上げるような姿勢になり.関節脱臼を起こしました。 また.座った状態で足を伸ばして靴下を履く人もいます。 これは正しくありません。 靴下を履くときの正しい姿勢は.ベッドや高いスツールに腰掛け.腰と膝を曲げて.膝関節をふくらはぎの内側に少し寄せることです。
また.トイレに行くときはコモドを使用すること.仰臥位で寝ること.病院で術後の経過を定期的に確認することなども重要です。 また.術後は1ヵ月目.3ヵ月目.6ヵ月目.12ヵ月目に1回.その後は1年に1回.病院で定期的に検診を受けることが重要です。
中高年の骨粗鬆症を放置しておくと.人工関節が「埋没」する可能性が高いというのは.決して憂慮すべきことではありません。 骨粗鬆症の危険性は.骨格筋が人工関節と一緒に成長しないため.人工関節のゆるみや人工関節周囲の骨折につながりやすいことです。 太陽の光をたっぷり浴び.適度な運動をし.食事ではカルシウムの摂取に注意し.必要であればカルシウムのサプリメントを摂取しましょう。 手術後.毎日ボーンブロスを飲む患者さんがいますが.これは誤解で.実はカルシウムは牛乳で十分摂取できるのです。 骨汁を飲みすぎると.吸収されずに脾臓や胃の働きを阻害することがあります。