未破裂頭蓋内動脈瘤の治療について
1990年代以降.頭蓋内動脈瘤の治療は微小侵襲の時代に入り.大きな進歩を遂げてきました。 神経画像の進歩により.未破裂頭蓋内動脈瘤の発見率はそれなりに上がってきていますが.その治療法についてはまだ見解の相違があるのが現状です。 1991年10月から2002年9月までに当科に入院した頭蓋内動脈瘤は合計332例で.そのうち未破裂頭蓋内動脈瘤の58例は以下のように治療されました。
臨床データ
1.一般情報および分類
このグループの未破裂頭蓋内動脈瘤患者は58名で.男性25名.女性33名.年齢は19-71歳.平均年齢は46.2歳であった。 1）臨床症状を伴う未破裂動脈瘤（症候性動脈瘤と呼ぶ）（32例）.2）他の理由で脳血管撮影時に見つかった偶発的動脈瘤（incidental aneurysmと呼ぶ）（7例）.3）DSAで破裂動脈瘤1つと未破裂動脈瘤が見つかった複数動脈瘤（7例）に分類されます。 3）多発性動脈瘤の1つが破裂し.DSAで別の未破裂動脈瘤を発見.多発性動脈瘤の未破裂動脈瘤と呼ばれ.計19例。
2.症候性動脈瘤
(1) 臨床症状：主な症状は脳神経圧迫症状で.視力低下6例.視野欠損4例.眼球運動障害19例.後頭部の脳神経機能障害2例などであった。 軽度の片麻痺が4例.椎骨筋膜炎が6例.小脳症状が2例であった。
(2) 検査：全例にDSA検査を実施し.内頚動脈海綿静脈洞セグメントの動脈瘤17例.傍頚動脈動脈瘤9例.中大脳動脈瘤3例.椎骨動脈瘤3例を発見した。 動脈瘤の最大径は13例で1.5-2.5cm.19例で2.5cm以上であった。 全例にCTおよびMRI検査を実施し，23例ではCTで，全例ではMRIで動脈瘤が確認された．
(3)治療：13例が外科的治療を受け.その内訳は傍大動脈瘤8例.中大脳動脈瘤3例.椎骨動脈瘤2例であった。 神経インターベンション治療は15例で.内頚動脈海綿静脈洞セグメントの動脈瘤に対する内頚動脈バルーン閉塞術が14例.内頚動脈傍系動脈瘤に対するGDC塞栓術が1例であった。 70歳以上の症例は4例で.内頚動脈海綿静脈洞セグメントの動脈瘤が3例.椎骨動脈瘤が1例であった。
3.偶発的な動脈瘤
(1)臨床症状：このグループは動脈瘤に関連する症状はなかったが.他の理由でMRIやDSA検査中に動脈瘤が偶然発見された患者である。 受診理由は.頭痛3例.脳内自然出血2例.頭蓋内腫瘍1例.てんかん1例であった。
(2) 検査：MRI検査を2回実施し.内頚動脈と中大脳動脈にそれぞれ大きな動脈瘤を発見した。 残りの5例はDSAで検査し.前交通動脈2例.後交通動脈2例.中大脳動脈1例に動脈瘤を発見した。
(3) 治療：1例は.MRIで検出された中大脳動脈の巨大動脈瘤を腫瘍と誤診し.直接手術で摘出したもの。 神経インターベンション治療では.後交通動脈瘤2例.前交通動脈瘤1例に対してGDC塞栓術を行った。 残りの3例のうち.60歳以上の内頚動脈の巨大動脈瘤が1例.動脈瘤のあった他の2例は治療を拒否した。
4.多発性動脈瘤における未破裂の動脈瘤
(1)臨床症状：全例くも膜下出血を呈し.うち3例は複合行為神経麻痺.1例は軽度片麻痺で.いずれも頭蓋内動脈瘤破裂が原因であった。 未破裂の動脈瘤は無症状であった。
(2) 検査：9例に3D-CTAを実施し.頭蓋内動脈瘤の破裂.未破裂を確認した。 DSAは全例で実施した。 破裂動脈瘤は後交通動脈に11例あり，そのうち同側床突起横の内頚動脈の未破裂動脈瘤と合併したものが1例，同側内頚動脈分岐部に1例，同側前脈絡動脈に1例，対側後交直動脈に4例，前交直動脈に2例，同側および対側の中大脳動脈に1例であった． 破裂した動脈瘤は前方連絡動脈に6例あり，そのうち未破裂の複合動脈瘤は内頚動脈の海綿状洞セグメントに1例，後方連絡動脈に3例，中大脳動脈に2例であった． 破裂した動脈瘤は中大脳動脈に2例あり，そのうち1例は前交通動脈と後交通動脈のそれぞれと複合していた．
(治療：6例に対して外科的治療を行い，全例で後交通動脈瘤のクランプを行った． このうち4例は未破裂動脈瘤も同時にクランプし，同側床突起横の内頸動脈，内頸動脈分岐部，前脈絡膜動脈，中大脳動脈が各1例であった． 他の2つの未破裂動脈瘤は対側の後方連絡動脈瘤であり.臨床観察のために未処置とした。 神経インターベンション治療は，破裂した動脈瘤に対してGDCによる塞栓術を行った13例（うち未破裂動脈瘤に対して同時にGDCで塞栓した10例，後方連絡動脈瘤6例，前方連絡動脈瘤2例，中大脳動脈瘤2例）に対して実施した． 残りの3つの未破裂動脈瘤は.内頚動脈の海綿状洞セグメント.前交通動脈.中大脳動脈にあり.動脈瘤が重症で塞栓術に適さないため経過観察されました。
治療結果
症候性動脈瘤群32例のうち.13例が外科的治療を受け.9例が優れた結果を.2例が中程度の障害を.1例が重度の障害を.1例が死亡を示した。 巨大椎骨動脈瘤の1例は.手術後に脳幹虚血で死亡した。 神経インターベンション治療は15例に実施され.いずれも良好な結果を得ており.合併症も認められなかった。 臨床的に観察された4例では.平均3.7年の追跡期間中.いずれも有意な変化は見られなかった。
偶発的動脈瘤の7例のうち.中大脳動脈の巨大動脈瘤の1例は術後に半身不随となり.神経介入治療を行った3例はすべて順調に回復した。 残りの3例は未治療で.2.3年のフォローアップ期間中に臨床症状はなかった。
多発性動脈瘤群の未破裂動脈瘤19例のうち，手術群6例中4例は破裂・未破裂動脈瘤の両方をクランプし，3例は術後順調に回復，1例は軽度の障害を残した。2例は未破裂動脈瘤で4年間の臨床観察後フォローアップされていない． 神経インターベンション群13例のうち.10例は破裂した動脈瘤と未破裂の動脈瘤の両方を塞栓し.術後の回復は7例.軽度の障害1例.中程度の障害1例.重度の障害1例であった。 3例のうち1例は5日後に出血し.GDCで再根拠した。 他の2例は1.9年間経過観察され.1例は順調に回復し.もう1例は重度障害となった。
ディスカッション
動脈瘤性SAHの30日死亡率は45％であることから.動脈瘤が破裂する前に治療することを検討することは合理的であると考えられます。 しかし.外科的治療や塞栓術にリスクがないわけではありません。 UIAの患者さんは.保存的治療を行うべきか.早期の外科的管理を行うべきか.議論があります。 1）症候性動脈瘤32例.2）偶発的動脈瘤5例.3）多発性動脈瘤（うち1例は破裂.さらに未破裂動脈瘤が14例）。UIAs国際研究では動脈瘤径を報告している。