もし.米国で300万〜600万人が.CTやMRIで容易に発見できるにもかかわらず.偶然に発見されることが多い無症状の病気を持っているとしたらどうでしょうか？ この病気には.複数の.しかし高価な治療法があるとしたらどうでしょう？ 病変の大きさ.位置.期間にもよりますが.これらの治療法は0～53％の症例で破局的な出来事を防ぐことができます。 特に.どの患者を治療すべきか.どの患者を注意深く観察すべきか.どの患者を心配する必要はないかを判断することが重要です。 この疾患は無症状の嚢状未破裂頭蓋内動脈瘤（UIA）であり.臨床現場におけるこの疾患の管理は.すべての神経科医にとって真のジレンマとなる。 2011年に開催された米国神経学会で.メイヨー病院神経科部長のロバート・D・ブラウン博士は.「これはかなりよくある症状だ」と指摘した。 アメリカ人の約2パーセントがUIAで.ここにいる700人の参加者のうち14人はおそらくこの病気を持っています” と。 しかし.”心配しないでください.この14人全員が時限爆弾を体内に抱えているということではありません “とも記しています。 動脈瘤性くも膜下出血の年間発症率は.米国では10万人あたり約6〜10人で.死亡率は30〜40％である。ブラウン博士は.「しかし.ほとんどの動脈瘤が破裂することはない」と指摘する。 多くの自然史研究において.動脈瘤の大きさが破裂のリスクを評価する上で重要な因子であり.次いで動脈瘤の位置.患者の年齢であり.後方循環動脈瘤と高齢の患者は動脈瘤破裂のリスクがより高いと考えられていることで一致しています。 このほか.動脈瘤破裂の危険因子として.喫煙.高血圧.飲酒（飲まない人.多量に飲む人はリスクが高い）.家族歴.動脈瘤の形態的特徴やその成長度などが考えられます。 しかし.CTやMRI検査で非常に小さな動脈瘤が発見される可能性が高くなり.もはや “若い偶発的動脈瘤の患者さんに何ができるのか？”という問題になってきています。 ではなく.”これをやるべきか “ということです。 Brown博士は.デザイン性の高い無作為化試験がない場合.疫学的コホート研究が動脈瘤の臨床管理の指針になると述べている。 例えば.5,500人の患者を対象としたISUIA（Worldwide Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）試験では.非手術患者のデータから.ウィリス輪と内頚動脈の海綿状洞セグメントの前方循環にある小さな動脈瘤は.5年間の保存的追跡調査の間に出血する可能性は極めて低いことが示されました。 また.この試験のデータから.小さな（直径7mm未満）動脈瘤であっても.後交通動脈や後方循環に位置していれば破裂する可能性があり.珍しいことではないことが示唆されました。 現在進行中および計画中の研究では.このような動脈瘤の曲率.楕円指数.非球形特性など.より精密な分析によって破裂のリスクをより正確に予測できるかどうかを調査する予定です。 また.工学的な原理に基づく計算流体力学も.何らかの関連性を持つ可能性があります。 Brown博士は.臨床現場における小さな未破裂動脈瘤の管理には「かなりのばらつき」があり.90％の症例をスプリングコイルや動脈瘤クリップで治療する病院もあれば.10％以下の症例しか治療しない病院もあると述べています。 関連文献に基づき.Brown博士自身の経験では.動脈瘤の直径が7mm以上で健康な若い患者には治療を勧めるとしている。 2.動脈瘤の直径が7mm未満で.後方循環に位置する若年で健康な患者。 3.高齢者でも.直径7～12mmで後方循環に位置する動脈瘤であれば治療が可能です。 4.直径12mmを超える動脈瘤を有する高齢者で.合理的な治療法が利用可能な患者。 Brown博士は.未破裂動脈瘤のすべての患者に対して.高血圧の治療と禁煙を積極的に行うべきであり.また.中程度から大きな病変は時間とともに成長することを示唆する限られたデータに基づいて.保存的な管理を行う患者も画像に基づいて厳密にフォローしなければならないと推奨しています。 同氏は.165人の患者を対象とした試験（Stroke 2009;40:406-11）において.12個の小さな動脈瘤（直径8mm未満）のうち1個が4年間で「著しい成長」を示したと指摘した。 ISUIA試験で発表されるデータによると.アスピリンの最高用量服用者において動脈瘤破裂のリスクが「強く有意な」低下傾向を示したことから.このグループの患者さんにはアスピリン治療が有効である可能性があります。