医用画像診断技術の発達に伴い.未破裂頭蓋内動脈瘤の発見が増加している。 未破裂動脈瘤によるクモ膜下出血の潜在的リスク.クモ膜下出血後の死亡率や障害率の高さ.さらに外科的治療や血管内治療など現在用いられているインターベンション治療に伴う死亡率や障害率の高さから.未破裂動脈瘤の治療や非治療に対する関心が高まっている。 本稿では.未破裂動脈瘤の管理におけるより良い戦略を提案することを目的として.未破裂動脈瘤の出血リスクと治療について概説する。
1.未破裂動脈瘤の破裂による出血のリスク。
未破裂動脈瘤からのクモ膜下出血の発生率はかなり差があり.Juvelaは平均19.7年（0.8-38.9年）の追跡調査で.未破裂動脈瘤からのクモ膜下出血の累積発生率は10年で10.5％.20年で23％.30年で30.3％であったと結論している。 Rinkelらの研究では.未破裂動脈瘤からのくも膜下出血の年間発生率は1.9％であった。
未破裂動脈瘤の破裂による出血に影響する因子はいくつかある。 現在のところ.動脈瘤の大きさ.位置.患者の年齢.血圧.喫煙歴などがより明確な要因のいくつかである。
(1)動脈瘤の大きさ：動脈瘤の大きさは未破裂動脈瘤のくも膜下出血の発生における最も重要な因子の一つであることはよく知られている。 10mm以上の動脈瘤の年間破裂率は2.8％である。
(2) 動脈瘤の位置：後循環の動脈瘤は他の位置の動脈瘤よりも破裂・出血しやすい. それぞれ18.5％と50％であり.前循環とは大きく異なる。
（3）患者の年齢：年齢が高いほど未破裂動脈瘤の破裂による出血の可能性が高く.Wiebers氏によると59歳以上の患者は若い患者の2倍破裂出血の可能性が高い。
（4）.血圧要因：高血圧患者は血行動態が高く.動脈瘤の形成だけでなく動脈瘤の破裂出血にも影響する。 意義がある。 しかし.致死的くも膜下出血患者の平均血圧148±11/92±8mmHgは.非致死的くも膜下出血患者の135±15/83±11mmHgと比較して統計学的に有意であり.致死的くも膜下出血患者における高血圧の重要性が示された。
(5).喫煙要因：喫煙は動脈瘤の形成.動脈瘤の成長.また動脈瘤の破裂に影響を与えることが研究で示されている。 いくつかの調査によると.北米とヨーロッパでは.喫煙者は非喫煙者に比べて動脈瘤性くも膜下出血を起こす可能性が高く.前者は後者の約2倍である。 一般に喫煙者は非喫煙者より血圧が低いが.喫煙は一過性の血圧上昇を引き起こし.血管壁の病理学的変化を引き起こし.血管攣縮の発症にもつながる。
（6）その他の要因：動脈瘤破裂による出血の可能性は男性よりも女性の方が高い。 葉状動脈瘤は通常の動脈瘤よりも破裂しやすい。 症候性動脈瘤は無症候性動脈瘤よりも破裂しやすい。 多発性動脈瘤は単発性動脈瘤よりも破裂しやすく.1つの動脈瘤が過去に破裂したことがある場合.他の未破裂動脈瘤が破裂する可能性が非常に高くなる。 動脈瘤は妊娠中や出産時に破裂しやすい。
2.未破裂動脈瘤の治療のリスク。
（1）開頭手術のリスク。
開頭手術は頭蓋内動脈瘤の治療において.より古典的なアプローチである。 最も理想的な方法は動脈瘤頸部クランプ術であり.その他に隔離術.動脈瘤壁補強術.隔離術＋バイパス術などがある。 どの治療法も一定の死亡率と障害率を伴う。 Raaymakersによる2460例の解析では.死亡率は2.6％.障害率は10.9％であった。 Christopherによる481例604個の未破裂動脈瘤の解析では.前方循環に位置する直径5mm-10mmの動脈瘤を有する若年患者の98％は外科的治療で良好な転帰を示したが.しかし 後循環にある直径10mm前後の動脈瘤では.45歳前後であれば97％の患者が予後良好であったが.65歳前後では86％しか予後良好ではなかった。 統計結果の違いは.地域差.統計症例数.人為的なデータスクリーニングのほか.手術アプローチや手術手技にも関係している。 近年.報告されている手術死亡率や障害率は全体的に減少傾向にある。
未破裂動脈瘤の手術成績に影響を与える因子はいくつかあるが.最も一般的な4つの因子は.患者の年齢.動脈瘤の大きさ.動脈瘤の位置.医療ユニットと医療スタッフの全体的な質である。 Khannaは年齢.動脈瘤の大きさ.部位によって患者を分類しており.年齢層は40歳未満.40〜60歳.60歳以上に分類されている。 25mm.動脈瘤の部位は単純前方循環動脈瘤.複雑前方循環動脈瘤.単純後方循環動脈瘤.複雑後方循環動脈瘤に分類される。 動脈瘤手術の全死亡率と障害率は.グレード0からグレード6まで.約0％から66.6％まで上昇した。 Christopher氏は重回帰分析を用いて.未破裂動脈瘤手術の転帰と患者の年齢.動脈瘤の大きさ.動脈瘤の部位との関係を示し.未破裂動脈瘤手術の転帰とこれら3つとの相関関係を明らかにした。 また.医療ユニット.医療スタッフ.看護スタッフの総合的な質も手術成績に影響する重要な要因の1つである。
（2）血管内治療の危険性。
近年.未破裂動脈瘤の血管内治療は著しく発展し.特に電解着脱式スプリングコイルは未破裂動脈瘤治療の最も重要な手段の一つとなっている。 未破裂動脈瘤の場合.血管内治療の目的は動脈瘤の内腔または動脈瘤を運ぶ動脈を閉塞させることであり.それによってくも膜下出血の発生を防ぐことである。
Wieberらが追跡調査した未破裂頭蓋内動脈瘤患者4060人のうち.1692人が未治療.1917人が外科治療.451人が血管内治療を受けており.未治療動脈瘤による破裂出血後の障害率は.外科治療や血管内治療による障害率よりもわずかに高いことを明らかにした。 また.血管内治療の効果に影響する主な因子は.動脈瘤の大きさと位置.患者の年齢であることを示唆した1。Brilstra1が血管内治療を受けた未破裂動脈瘤患者1383人を調査したところ.血管内治療の永久的合併症は3.7％であった2。 死亡率は約1.7％.障害率は約7％であり.開腹手術で治療した患者より低かったが.統計学的に有意ではなかった。 血管内治療技術がより洗練されるにつれて.未破裂動脈瘤に対する血管内治療の死亡率と障害率は徐々に低下している。 私の研究によれば.高齢者では開頭手術よりも血管内治療が優れている。
3.治療戦略。
（1）治療を受けるかどうか。
未破裂動脈瘤を治療するかどうかの基準は統一されていない。 患者の年齢.性別.喫煙歴.動脈瘤の家族歴.動脈瘤に伴う症状.その他の基礎疾患などを考慮する必要がある。 直径10mm未満の未破裂動脈瘤の患者は.禁忌がなければ治療を考慮すべきである。 喫煙は動脈瘤の成長を促進し.破裂した動脈瘤からの出血を誘発するので.喫煙している患者は60歳以上であっても治療すべきである。 パニグラヒ氏は.動脈瘤が年間0.95mm以上の速度で成長している場合には.治療を強く勧めるべきだと考えている。
（2）治療の選択性。
未破裂動脈瘤に対する血管内治療の死亡率や障害率は.外科的治療を受けた患者の死亡率や障害率よりも低く.大多数の学者がこの考え方を受け入れている。 Barkerによれば.外科的治療の死亡率や後遺障害率は血管内治療と比較しても統計的に有意ではないが.治療直後の後遺障害率を考慮すると外科的治療の方が血管内治療よりも有意に大きい。
未破裂動脈瘤に対する血管内治療の目的は.動脈瘤の破裂と出血を防ぐことであり.動脈瘤または動脈瘤を運ぶ動脈を完全に閉塞し.未破裂動脈瘤の自然史を変化させることで防ぐことができる。 しかし.電解着脱式スプリングコイルは1991年から使用されているため.未破裂動脈瘤の再出血予防における長期的な有効性については.長期的な追跡調査により結論を得る必要がある。
治療法の選択は.患者の年齢.他の合併症.動脈瘤の位置.患者の要求.治療グループの技術的要因の組み合わせに基づいている。 これらの要因の中で最も重要なのは患者の年齢と他の合併症であり.患者が65歳以上であれば血管内治療の方が外科治療よりも有意に有効であり.他の合併症を考慮するとその優位性はさらに顕著である。
未破裂動脈瘤に対する治療法の選択は.上記の要因に加えて.医療ユニットや医療提供者の技量にも左右されるが.Hoh氏は.高度な資格を有する医療グループや医療ユニットによるインターベンション治療は.平均的な医療ユニットよりも死亡率や後遺障害率がはるかに低く.入院費用や入院期間もはるかに短いことを示唆している。 インターベンション治療プログラムは.医療グループの治療特性とも統合されるべきである。 外科的治療を専門とする医療グループは外科的治療を好み.血管内治療手技を主とする医療グループは血管内治療に関心を持つだろう。 開腹手術治療と血管内治療は別々の治療手段ではなく.補完的なものであるべきである。
4.結論。
破裂した未破裂動脈瘤の出血や治療に影響する因子は多く.「リスクとベネフィットの比」を天秤にかけた未破裂動脈瘤の管理に統一的な基準はない。 特に中国では未破裂動脈瘤に関するデータが不足しているため.未破裂動脈瘤の治療の可否についてはさらなるデータの検討が必要である。 近年の血管内治療は動脈瘤内腔の不完全閉塞を伴うことが多く.血管内治療後の再出血を把握する必要があるため.追跡データをさらに蓄積し.追跡期間をさらに延長する必要がある。