1882年にlengenbuchが胆嚢結石治療のために胆嚢摘出術を開拓して以来.この手術は優れた成績で胆嚢炎における胆嚢結石の標準治療となっている。37年前にMouretが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を報告し.外傷が少ない.回復が早いという強力なメリットで胆嚢結石の治療におけるいわゆる「ゴールドスタンダード」として急速に普及したものの.現在のロボット外科も含め本質的には胆嚢摘出の技術革新であることは変わりない。 “ゴールドスタンダード “と言っても.現在行われているロボット手術を含めた胆嚢摘出術の技術革新であり.本質的な治療方針の変更ではありません。 黄家尖の外科（第7版）の中で.黄学長は「緊急時の急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術を除き.胆嚢結石の外科的治療は結石を含む病的胆嚢の摘出と結石の胆嚢外合併症を適切に管理することである」と述べている。 慢性石灰沈着性胆嚢炎の治療の原則は.正常な機能を失った胆嚢病変の摘出であるべきで.これは古くから内外のコンセンサスとなっている。 2011年.中国外科学会胆道外科グループが正式に発表した「良性胆嚢疾患治療における意思決定に関する専門家コンセンサス」（以下.2011年コンセンサス）では.良性胆嚢疾患治療の基本方針として「胆嚢摘出術は良性胆嚢疾患の標準術式であり.LCを行うべき」と提案されています。 良性胆嚢疾患の標準術式であり.LCを第一選択とすべきである。” “胆嚢摘出術の実用的価値はさらに調査される必要があり.現在のところ緊急事態における緊急管理にのみ適しており.選択的手術の推奨術式とはなっていない。”
しかし.ここ10年ほどで.中国における胆石除去術（通称：胆嚢摘出術）の隆盛は.従来の胆嚢摘出術に深刻な課題を突きつけている。 一部のユニットでは.この方法が選ばれていることもあります。 この論争を前にして.多くの患者さんや医師が混乱しています。 胆嚢を温存しながら病巣を除去したい」という思いが強くなり.新しい技術や機器が登場した今日.慢性胆嚢炎や胆嚢結石の治療の合意原則を変えるべきでしょうか。 中国では有病率が7％～10％というありふれた病気なのに.胆汁を温存すべきなのでしょうか？ それともカットすべきなのか？
このため.2014年3月までに中国の4つの主要な医学科学データベース（CNKI.Wanfang.Wipu.CMB）から胆石抽出に関する317件の臨床研究をレビューし.この方法が胆嚢摘出術に取って代わることができるか.あるいは慢性胆嚢炎における胆嚢結石の治療における標準術式の1つとなるかを検討しました。
文献をレビューし.分析する中で.筆者が特に注目した主な論点は.以下の通りである。
1.無症状の慢性胆嚢炎胆嚢結石症患者に対して胆道温存術を積極的に行うべきか？
21世紀の胆道外科の難しさについて.黄志剛先生がおっしゃったように.第一の難しさは.「簡単そうに見える」ということです。 胆嚢結石の治療に液晶を使うのは簡単そうに見えますが.この「簡単さ」には大きな危険が隠されているのです。 胆道再手術は.その「手軽さ」と「恣意的な実施に起因する外科的合併症」から.腹部手術の中でも最も多く行われており.一見単純な解剖学的処置が.肝移植不可.障害.あるいは死亡といった不利益をもたらすことも少なくないのである。 したがって.多くの専門家や学者が.胆嚢摘出術は簡単に行えるからといって.特に無症状の患者さんには慎重に行わなければならないと訴えています。 無症状の患者については.2011年版コンセンサスでは.基本原則に「無症状の胆嚢結石は無差別に除去すべきではなく.非特異的な消化器症状を呈するものはまず除外すべきである」と明記された。 他の病気」。 これは.”このような患者さんを20～30年追跡調査した結果によると.60～80％の患者さんが追跡調査期間中に合併症を発症していない “という事実を踏まえてのことだそうです。 .
”2011年のコンセンサスでは.”無症状の胆嚢結石患者は基本的に良性で経過も穏やかであり.予防的胆嚢摘出術の必要性は.前向き治療のリスクを正確に評価した上で決定すべき “という文献も引用されている。 無症状の胆嚢結石に対しては.予防的切除や定期的な経過観察のもとでの前向きな治療が適応となる。予防的切除は結石に起因する胆嚢炎や膵炎などの合併症を回避できるが.胆嚢摘出術に伴う即時・長期合併症を患者が負うリスクが高くなる」と提案されている。 しかし.胆嚢摘出術に関する国内の文献には.胆嚢摘出術の場当たり的な実施という問題が見受けられます。 多くの報告では.手術の適応として「無症候性胆嚢結石」が挙げられています。 文献に報告されている適応症は.「様々な状態の胆嚢結石」.中には「食後の上腹部の膨満感のみ」.「ユニット健診で発見」.「無症状の胆嚢結石」などがあります。 食後の上腹部の膨満感」「ユニットでの健康診断で発見」「4歳3ヶ月という幼さ」で.全員が胆石除去手術を受けたケースもあれば.適応がないとされたケースもある。 2014年3月時点で発表された論文数は317編.症例数は32,090例に達し.4年前.すなわち2010年にWang Huiqunらが報告したデータに比べるとそれぞれ5.87倍（317/54）.7.20倍（32,090/4454）になっていますが.それでも317編の論文の分析から結石再発率に関する正確な追跡調査結果には多くの疑問があります（後略）。 多くの外科医が.正確な手術結果を知る前に.簡単で実現可能な技術だと思い.手当たり次第に手術を行ってきたことが見て取れるのです。 これらの外科医の意見では.胆石摘出術の技術は習得しやすいので.自由に行うことができ.結石が存在する限り.たとえ後で再発したとしても.短期的な解決のための適応であるとのことであった。 手術自体が侵襲的な方法であることを考慮していないのです。 ある病気の治療方針を考えるとき.外科医はまず.患者さんが問題解決のために「手術」のような侵襲的な治療を必要とするかどうか.つまり「なぜそれをするのか」を考えなければなりません。 という疑問が湧いてきます。 第二に.最小限の外傷とコストで最良の結果を得るために.どのような手術方法を選択すべきか.すなわち「What」の問題である。 胆嚢結石破砕術は.胆嚢の温存という点では良い意味を持ちますが.やはり侵襲的な手術法であり.手術を受ける患者さんも麻酔や胆汁漏.消化管障害などの合併症のリスクを負いますし.結石の再発の場合は再手術のリスクや医療経済的にも追加コストの負担を強いられることになります。
その意味で.無症状で長期間観察できる患者をやみくもに胆嚢摘出するべきではないこと.同様に胆石摘出をやみくもに行うべきでないことを明確にすべきであろう。 胆嚢摘出術も胆嚢結石破砕術も.過剰な治療の問題に注意しながら慎重に選択する必要がある。 無症状の良性疾患患者を慎重に治療することは.我々外科医のコンセンサスであり.基本原則であるはずだ。 無症状の胆嚢結石の長期観察が胆嚢癌の治療の遅れにつながるかどうかについては.これも問題の一面である。 私たちの胆嚢結石症の観察は.臨床症状の有無だけでなく.生化学や画像診断などの様々な診断手段で定期的に動態観察して病気の推移を考え.手術が必要かどうか適時に判断することが大切である。 これは.「良性疾患では手術は慎重に行うべき」という原則と矛盾するものではありません。
2.慢性胆嚢炎.胆嚢結石の症状がある患者に対して.胆嚢を摘出し盲目的保存するべきか？
胆嚢摘出術は.胆嚢結石を伴う症候性慢性胆嚢炎に対する治療法の一つであるが.その適応については真剣に検討されるべきものである。 胆嚢炎における胆嚢結石の危険性が明らかになった後.胆嚢摘出術が適用されるのとほぼ同時に.薬物結石除去術.結石除去術.体外衝撃波結石除去術などにより結石の除去や胆嚢温存の可能性が模索されていたが.国内外の多くのランダム化比較試験で治療効果の低さが確認され.徐々に自然消滅しているのが現状だ 内視鏡的胆道結石破砕術は.過去に開発された技術です。 内視鏡的胆道結石破砕術の台頭は.「胆嚢を温存しながら病気をなくしたい」という患者の願いに応えるものですが.この技術は.慢性胆嚢炎や胆嚢結石症の治療を高い技術で行うための技術改良であり.結石の形成機構や将来の再発の根本的な問題には触れていないのが現状です。 現在.海外では主にハイリスク患者の緊急治療として用いられ.その後.選択的胆嚢摘出術で病変を除去し.病気をコントロールする方法ですが.中国では多くの学者がLCに代わる治療オプションとして胆道温存術を提案しています。 文献によると.特に次のようなケースについては.実現可能性を慎重に検討する必要があるようです。
その一つが.胆嚢壁の炎症性組織変化である。 炎症性増殖性の著しい組織変化を起こした胆嚢粘膜が.結石除去により完全に正常化することを確認した文献はないが.胆嚢組織の慢性炎症による異型粘膜上皮過形成や直径3cm以上の結石による胆嚢粘膜の長期圧迫が発癌につながる可能性を確認する研究は数多く存在する。 萎縮性胆嚢炎は.胆嚢がん発症の高リスク因子である。 現在.中国の一部の単位では.「結石3.6cm以上」「萎縮性胆嚢炎」「胆嚢に結石がいっぱい.最大823個以上」（そんなことは考えられませんが。 胆嚢の機能は良好で.病理組織学的に粘膜組織の異型過形成の変化もない）が.いずれも胆嚢温存と抜石による治療が行われた。
もう一つは.胆石症と代謝.家族歴.遺伝などとの関係である。 上海交通大学医学部瑞金病院とスウェーデンのカロリンスカ研究所の共同研究により.コレステロール結石症はメタボリックシンドロームのカテゴリーに属し.肝胆膵系や小腸系などの腸肝軸における脂質代謝異常が結石の病因として重要であることが明らかにされました。 脂質代謝に関わる遺伝子（アデノシン三リン酸結合カセット（ATP binding cassette）G5/G8.その発現を制御する核内受容体である肝臓X受容体α（LXRα）.肝臓HDL受容体のスカベンジャー受容体BタイプI（SRB1）など）の発現量が異常増加することが特徴であります。 胆石温存に関するいくつかの臨床研究において.結石患者の家族歴の有無.脂質・コレステロール代謝検査や代謝機能などの生化学的パラメータの異常の有無など.詳細な情報は得られていないのが現状です。 胆嚢温存論者の中には.結石の形成は胆嚢とは無関係であるから温存すべきと主張する者もいるが.遺伝.家族歴.コレステロール代謝異常が関係する胆嚢結石の患者では.コレステロール代謝異常が原因で結石が発生することを考慮に入れていない。 そのため.胆嚢から結石を除去しても.代謝などの病因の問題は解決されず.結石は再発しやすいままです。 したがって.これらの症例は胆嚢摘出術には適さない。 胆嚢に結石ができるのは.胆嚢の運動を制御する重要な消化管ホルモンであるコレシストキニン（CCK）の受容体が胆嚢壁で減少し.受容体の発現が低下し.シグナル伝達が弱くなることと関連があることが分かっています。 したがって.胆嚢結石症の終末臓器が胆嚢であり.病的胆嚢の切除が決定的な治療結果につながることは偶然ではない。
第三の課題は.術前の胆嚢機能評価の標準化である。 慢性胆嚢炎における胆嚢結石の治療方針を選択する上で.術前の胆嚢機能評価は重要な基礎となる。 胆石摘出に関する文献では.「胆嚢機能良好」「超音波で胆嚢収縮機能30％以上40％未満」を適応とする報告がほとんどであるが.胆嚢機能の評価方法が明確でなく.均一性の客観的評価基準がなく.方法によって異なるという報告もある。 著者の言う「正常な機能」の信頼性・信憑性については.方法が様々であり.認識に基づくものでさえあるため.評価は困難である。 現在.胆嚢の収縮機能を評価する方法は主に3つあり.1つは経口胆嚢造影法であるが.これはほとんど放棄された状態である。 もう一つは.特殊な装置が必要で.まだほとんどのプライマリーケア病院で普及していない核99Te・ETC検査です。 3つ目の超音波検査は.どのレベルの病院でも最もよく使われている方法です。
超音波医学で定義されている胆嚢の収縮機能の判断基準として.明確に注意しなければならないのは.”
(1) 胆嚢収縮機能が良好：食後2時間以内に2/3以上の胆嚢が空になる.または縮小することが正常である。
(2) 胆嚢収縮機能の低下：食後2時間以内の胆嚢収縮が<1/2であれば疑わしいと判断する。
(3)胆嚢収縮不良：食後2時間以内の胆嚢収縮が1/3未満は異常である。
(4) 胆嚢の収縮機能がない：食後2時間で胆嚢の大きさは空腹時と同じ.空腹時の胆嚢が＜正常サイズなら.ほとんどが重度の病変と機能喪失.胆嚢が大きくなっていれば.胆嚢下の閉塞を示唆”. . Jiang Zhaoyanらが発表したmodified ultrasound 3D gallbladder function test and judgment criteriaにも「胆嚢機能正常の基準は胆嚢収縮率（≧75％）と胆嚢壁厚（≦3mm）である」と記載されている。 胆嚢収縮率の低下.胆嚢壁の肥厚のいずれかが正常範囲にない場合は.胆嚢機能の異常を示します」。 国内の胆石摘出に関する文献では.「脂肪食後2時間の胆嚢収縮率≧30％」「胆嚢壁厚＜6mm」を「機能良好」の基準とする著者が多いが.これでは これは不正確です。 むしろ「胆嚢の機能低下」に分類されるべきものです。 つまり.多くの単位で「胆嚢収縮機能が良好であること」を適応としているが.実際には胆嚢機能が良好でない慢性胆嚢炎・胆嚢結石患者を「胆石摘出術」の適応としているのである。 これは厳密ではなく.不正確です。
第四に.胆嚢頚管結石除去後に潜伏性膀胱癌を見逃す危険性があるかどうかが特に心配される点である。 潜伏性胆管がんは.早期診断・早期治療が困難であり.いったん診断が遅れると適切な管理を行わないと予後が悪くなります。 胆嚢癌の病態は腺癌が89.4％を占め.そのうち比較的高分化の乳頭状腺癌は5.7％に過ぎず.ほとんどが低分化腺癌や低分化細胞癌などであり.予後自体が悪い。AJCC第7版の重要な更新点の一つは胆管癌を胆嚢癌に分類したことである。 腫瘍が膀胱管に浸潤している場合は.予後は比較的不良です。 リンパ節）.腹腔動脈.傍十二指腸.膵臓周囲.上腸間膜動脈のリンパ節は遠隔転移（N2）とされます。 白井らは.胆嚢のリンパ管に色素を注入して胆嚢のリンパ流出経路を示し.N1ステーションの総胆管周囲のリンパ流出が直接M1ステーションの腹部大動脈・下大静脈周囲のリンパ節に収束し.急速に全身への広がりと転移が起こり.病期がⅢB.IVBとなることを発見しました。 これが胆嚢癌.特に胆嚢管癌の急速な進展.高い悪性度.難治性の病理学的基盤となっているのである。 胆嚢の狭い頸管は.結石が留まりやすく.擦れて結石となり.粘膜上皮を損傷する確率が高く.腫瘍が発生する可能性が高い部位である。
胆嚢摘出術の際に頸管を長く残しすぎると.がん組織が残りやすく.リンパ管に沿った転移が早くなることに注意しなければなりません。 特に.術後の胆嚢頚部組織の病理観察に注意を払い.早期発見と改善根治手術の実施を可能にする必要がある。 胆嚢の頚管内に結石が埋没している場合.手術後の病理検査で客観的な結果を得ることができず.早期発見と適時治療の機会を失うことになります。 したがって.胆嚢頸部に結石が留まっている場合.抜石後に「膀胱管から流れる胆汁を見て」.手術後に膀胱管が開通しているかどうかを確認することが重要なだけでなく.警戒して胆嚢管癌の診断遅延や適時治療を防ぐことがより重要なのである。 しかし.胆道結石破砕術を実施する者の多くは.このことを考慮せず.「胆嚢内に白色胆汁を伴う胆嚢頚管結石の長期嵌頓16例」「胆嚢内に膿が溜まる」と報告するなど.先進技術として.すべて胆道結石破砕術を強行することさえあるのです。 胆石摘出術の仕様書」に記載されている「手術の禁忌事項」には.「胆嚢管内の結石は摘出できず.手術後も摘出の見込みはない」と記載されており.結石が摘出できる限りは.という意味合いと思われるのですが 結石が除去できれば.胆道結石摘出術は可能なようです。 筆者の考えでは.このような治療法の選択は原則に反している。 胆嚢の頸管に結石が埋没している場合.摘出後に胆管から胆汁の流れが確認できるかどうかにかかわらず.胆嚢の頸管にある癌の漏出を防ぐために.胆道温存手術は治療選択の原則から禁忌にすべきと考える。
3.胆嚢ポリープの治療方針の決定に関する論争
胆嚢ポリープが胆道温存に適しているかどうかは.慎重に検討する必要があります。 1991年.王秋生が手術で治療した100例の胆嚢ポリープの病理所見から.術前に超音波で検出した胆嚢ポリープを3つに分類し.「2011コンセンサス」で胆嚢ポリープの治療について明確に指示した。 筆者の考えでは.長期間の臨床研究に基づくこれらの提言は科学的である。 現在の技術を考えると.胆嚢ポリープの病態を術前に判断することは難しく.胆道温存は慎重に行うべきと考える。
4.技術業務の標準化
胆嚢摘出術の外科的標準化については.長年のコンセンサスがあります。 特に.門脈圧亢進症.肝門部側副血行路が豊富で.LC術野に異常血管が多数存在する複合症例では.異常血管の処理と各種新しい手術器具の電熱損傷に特に注意を払い.この不注意による重大な副損傷を回避しなければならない。 胆道結石破砕術の技術的な詳細については.まだ細心の注意を払うべき点があります。 胆嚢の壁.あるいは胆嚢の頸部にある結石を除去するために.引き網を使用することを述べている著者もいるが.この場合.粘膜に損傷を与える可能性はないのか？ 他の著者は.結石を除去するために胆嚢の頸部を切開し.その後縫合して閉塞させると報告している。 また.結石が胆嚢の頸部に埋まっていて動かせない場合は.空気圧式弾道砕石装置で砕石後に摘出するケースもあります。 LCで解決できる問題を.さらに胆管造影や摘出が必要な問題にエスカレートさせるのか？ また.胆石破砕術後に「二重胆嚢」になったという報告もあり（当院に1例入院）.正確な原因は不明である。 筆者の考えでは.現在盛んに提唱されている「精密手術」の考え方からすると.このような症例は適応症が適切に選択されておらず.必然的に不適切な技術操作や合併症の可能性があり.患者にとって最小限の外傷で最良の結果を得るという全体原則に沿わないため.真剣に改善すべきと考えます。
5.術後管理の標準化
結石の再発は.胆管結石摘出術の予後に関して最も議論のある問題である。
復旦大学中山病院では.保存的治療で結石が消失した患者792名を追跡調査したところ.1年.2年.3年.4年.5年.5年以上での再発率はそれぞれ.11.6%.22.3%.24.5%.36.4%.39.3%.39.6%であった。 67の論文で再発率が報告されている317の研究のうち.6519例を追跡調査し.再発が確認されたのは446例のみでした。 現在の中国における胆石破砕術の治療効果は確かに向上しているからか.それとも綿密な追跡調査が行われていないから再発が見逃されているのでしょうか？ 注意深く分析したところ.今回の317論文のうち59.0％（187/317）が再発率をフォローしておらず.この予後の重要な指標を見逃していた。19.9％（63/317）が再発率ゼロと報告しているが.いずれもフォローアップ期間が4年未満であった。 再発率は2.8％から36.5％の範囲で21.1％（67/317例）しか報告されておらず.追跡期間は5年未満が82.1％（55/67例）であった。 “ライフテーブル法 “を用いて術後再発率を算出したのは1論文のみ。 全体として.結石の再発予防と治療に関するデータや追跡調査は.追跡期間が短い.データが不完全.検査漏れが多い.追跡方法が異なる.統計方法に無理があるなどの問題が多く.全体の真の結石再発率を推定することは困難であり.その詳細については別途報告することにする。
これらの結果は.近年の中国における胆石摘出ブームにもかかわらず.その持続性に最も影響する結石の再発率の問題が真剣に研究・対処されていないことを示唆しており.利用可能な文献を見ると.この分野における科学的研究の欠如が明らかである。 ウルソデオキシコール酸やその他の結石再発防止法の正確な効果は.より厳密な技術的ルートを持ち.より長いフォローアップを行う前向き多施設大規模コホート研究またはRCTでまだ確認されていない。 その規範的な手段の整備はまだ確実ではなく.さらに踏み込んだ研究が必要な重要な課題である。 ウルソデオキシコール酸などの薬剤で結石の再発を防ぐことができれば.H2受容体阻害剤の使用により消化性潰瘍が内科的治療でほぼ治る病気になったように.胆嚢結石の生成を止めたいという願いが実現し.胆嚢摘出手術も胆道手術も引退できるかもしれません。 しかし.本剤は長年製造・使用されており.上記のように期待される正確な効果は.大規模なRCTでまだ十分に証明されていない.あるいは臨床症状を緩和していないとの記録もあります。 そのため.胆嚢の機能を回復させるためには.まだまだ多くの集中作業が必要なのです。
まとめると.黄志強が提唱した治療原則は.まだ時代遅れではなく.この問題を理解する上でのコンセンサス・フィロソフィーであり続けるべきだと思うのです。 胆道温存や切除は.患者の発育段階やそれに伴う具体的な状況によって治療方法が異なるだけであり.治療方針を簡単に変えてはいけないのです。 無症状の胆嚢結石の場合.定期的な経過観察のもとで観察と予後処置を中心に行い.結石の成長を抑制する可能性のある適切な治療手段を講じる必要がある。 再発性胆嚢炎.結石径3cm以上.胆嚢壁厚4mm以上.充填胆嚢結石.萎縮性胆嚢炎.胆嚢頸管結石.合併症や悪性化傾向のある慢性石灰性胆嚢炎患者には.しっかりと胆嚢摘出術を行う必要があります。 現在の文献やエビデンスに基づく医療要件からすると.国内の胆嚢摘出術の結石除去は標準的な適応や技術水準に乏しく.「石の感触で川を渡る」という手探りの段階であり.標準術式として推進されるべきものではありません。 胆嚢結石症に対する胆嚢結石摘出術の有効性を確認する長期前向き研究が多数ないため.2つのステージで試みる。まず.症状や病理組織変化が軽度で.胆嚢機能が良好.結石のサイズや個数が少なく.家族歴やメタボリックシンドロームがなく.個人的に胆嚢温存の意志が強い患者に対しては.術後治療を有効な抗結石再発治療で補完し.再発に対する準備を行った上で.次のような治療を行うべきであろう。 再発後の胆嚢摘出手術に備える必要がある。 第二に.高齢者やハイリスクグループで.胆嚢炎の急性発作があり.併発疾患が多く.胆嚢摘出術に耐えられない場合は.緊急一時手術として.コントロール困難な臨床症状を緩和し.寛解した場合でも.可能ならば選択的に胆嚢摘出手術を行い.根本的問題を取り除くべきであるということである。 慢性石灰沈着性胆嚢炎の進行度の判定については.バイオメディカルやデジタル医療が高度に発達した今日.適切な技術的手段によって術前にできるだけ正確に判定し.意思決定の一助とすることが望ましいと考えます。 現段階では.やみくもに胆嚢を温存するのではなく.やはり多くの文献に裏付けられた「2011年のコンセンサス」を遵守すべきです。 邱和津先生や黄志強先生は.確かに胆嚢温存の問題に非常に関心をお持ちですが.私が何度もお話をする中で.病的な胆嚢をすべて温存するのではなく.明らかな病理組織学的変化がなく.機能している胆嚢を温存することを重要視されている印象があります。 最近.黄志強は.私たちの文献に関する研究報告を聞きながら.「適応症に注意を払うべきだ！」と慎重に提案した。 . この点は.同じ胆道外科医として重く受け止めてほしいと思っています。 精密手術の概念を応用し.慢性胆嚢炎や胆嚢結石症の技術管理を強化することで.最小限の外傷.最適な治療戦略.最小限の経済コストで患者を最大限救済できるよう努力しなければならない。 そして.慢性胆嚢炎胆嚢結石の原因メカニズムや抑制方法を根本的に解決するために.関連する基礎研究および臨床研究を強化することが今後の課題です。