定義
胆嚢結石は胆嚢に沈着した結晶で.有病率は約5～25％.欧米人.女性.高齢者に多く見られます。 胆嚢結石は.結石の成分により.コレステロール結石.胆汁色素結石.混合結石（コレステロールと胆汁色素の両方の結石）に分類されます。
感受性の高いグループ
胆嚢結石の形成には.胆汁中の核形成因子と抑制因子のバランスの変化が関係しています。 結石ができる原因としては.胆汁中の過剰なコレステロール.胆汁酸塩の低下.胆嚢の運動機能の低下.コレステロールの結晶の形成を組織化するホスファチジルコリン分子の減少などがあげられる。
コレステロール結石の主な危険因子は.女性の性別.妊娠.エストロゲンの大量摂取.加齢.人種（アメリカ先住民のインディアンは高く.アメリカ黒人や中国.日本.インド.タイの人は低い）.遺伝.肥満.トリグリセリド値が高い.HDL値が低い.急激な体重減少.高エネルギー食.精製炭水化物食.運動不足.肝硬変です。 クローン病.胆嚢収縮障害（例：胃切除術後.膣切開術後）。 胆石症の主な危険因子として.溶血と慢性的な細菌・寄生虫感染がよく考えられていますが.これら3つの因子はいずれも回避できることが多いです。
予防
肥満.急激な体重減少.高エネルギー食.精製炭水化物食.運動不足など.胆石に関連する危険因子の一部は.ライフスタイルの改善によって回避することができますが.ライフスタイルの改善が胆石の発生を抑制するのに有効であるという証拠はありません。
鎌状赤血球貧血の早期発見による溶血予防.脾臓摘出術後の患者や脾梗塞の患者への抗生物質の予防的投与による感染予防.ひいては胆石症の予防などです。 また.肥満手術（急激な体重減少は胆石形成の危険因子でもあるため）を受けた方や症状のある胆石の患者さんには.胆嚢を除去することも予防法のひとつです。 同時に他の腹部の大手術が必要な場合は.胆嚢を一緒に摘出することでさらなる手術を回避することができます。
胆嚢に結石がない患者に対する予防的胆嚢摘出術を支持するエビデンスはなく.上記の胆石予防法が有効であることを示唆するエビデンスもない。
クリニカルプレゼンテーション
最も一般的な症状は胆汁性疝痛（右上腹部の痛みが30分以上続く）で.通常.発熱はありません。 発熱がある場合は.胆嚢炎や胆管炎を示唆することが多い。 その他.脂肪分や揚げ物を食べた後の上腹部痛や吐き気.腹部膨満感.泡状の悪臭を放つ便などの症状があります。
胆石の合併症には.胆嚢炎.急性膵炎.閉塞性黄疸のほか.急性胆管炎や腸閉塞などのあまり一般的でない合併症があります。 このうち.急性膵炎と胆管炎は生命を脅かす合併症であり.急性膵炎の初発では3～20％.急性胆管炎では24％の死亡率があると言われています。
その他の合併症は.胆汁性大腸炎だけで起こることも多く.胆汁性大腸炎発作の既往がある患者さんは合併症のリスクが高くなります。 胆石と胆道腫瘍の関連性を示す研究はありますが.因果関係を示す証拠はなく.両者の危険因子の一部が同じである可能性が高いとされています。
関連テスト
超音波検査は現在.胆石診断の第一選択検査となっており.画像診断を行わない医師が実施した場合でも高い精度（感度90％.特異度88％）で診断することができます。 急性胆嚢炎の画像所見としては.胆嚢壁の肥厚（4mm以上）.胆嚢の腫大（長さ8cm以上.短径4cm以上）.胆嚢周囲の液体貯留などがあります。 急性膵炎の合併症は.上腹部から背部への放散痛がある場合に疑うべきで.これに加えて.全腹部圧.血中・尿中アミラーゼ上昇.血中リパーゼ上昇.膵周囲滲出物を伴う膵腫大などの画像所見があれば診断を確定することが可能です。
超音波検査は.胆石症に関連した症状を呈し.急性胆嚢炎.急性膵炎.閉塞性黄疸.胆管炎などの徴候がなく全身状態が良好で.一般外科で定期的にフォローアップを受けるよう勧められた場合に選択的に使用することができる。 合併症が疑われる場合は.早期発見・早期治療により予後が良好となることが多いため.早急に外科的な診察を行うことが必要です。
合併症の存在を示す主な兆候は.発熱.悪寒.低血圧.背中への放散する上腹部痛.尿の暗色化.黄疸.マーフィーサイン陽性.全腹部けいれん.尿中ビリルビン陽性などです。 臨床症状に基づいて.血液検査.CRP.血中・尿中アミラーゼ.血中・尿中リパーゼ.アルカリフォスファターゼなどの臨床検査.超音波検査.CT.MRI.MRCP.EUSなどの画像検査を実施し.さらに合併症の有無を確認する必要があります。
治療法
1.無症状胆石症
無症状と有症状の胆石を区別することは.症状が軽い場合もあり.また人により感受性の強さが異なるため.時に困難な場合があります。 胆石の合併症は上記の基準で診断できるが.心窩部痛や消化不良が疑われる患者さんでは.症状が胆石と関係あるかどうかの確認が困難な場合がある。 脂肪摂取量の削減や運動量の増加などのライフスタイルの変化が.症状の軽減や発症の予防につながるという証拠はない。 無症状の胆石（コレステロール結石.胆汁色素結石.混合結石を問わず）に対しては.胆嚢が磁器化していない限り.治療は勧められない（胆嚢がんとの関連性から）。 まだ議論のあるところですが.無症状の胆石症患者には.外科的手術後の合併症が生じるため.手術は推奨されません。
無症状の胆石患者がたまたま腹部の大手術を必要とした場合.術後の癒着により将来的に胆嚢摘出術を行うことが困難になるため.胆嚢摘出術の併用を勧めることは合理的であると思われる。 しかし.この推奨を支持するRCTや系統的な評価はない。
2.有症状胆石症
胆嚢結石の治療は胆嚢摘出術が主流であり.RCT.系統評価.コホート研究により.体外衝撃波結石破砕術とウルソデオキシコール酸の治癒率が低いことが示されています。胆石に対してウルソデオキシコール酸で治療した患者の27%で結石の溶解.体外マイクロ波結石破砕術で慎重に選んだ患者の55%で結石の消滅が認められました。 これらの方法で結石を除去できた患者さんもいましたが.結石の再発率は4年間で40％以上と高いままでした。 また.ウルソデオキシコール酸を投与した患者の約2％が合併症を発症したが.これは薬を投与していない患者の年間合併症発症率とほぼ同じであった。
経皮的胆嚢摘出術（画像誘導下にカテーテルを用いて胆汁を一時的に体外に排出する方法）は.全身状態により胆嚢摘出が不可能な患者さんの緊急時に有用と思われますが.系統的評価により経皮的胆嚢摘出術の価値は不明であることが示されています。 全身状態が改善されれば.胆嚢摘出術を検討することもあります。
3.胆嚢摘出術の長所と短所
胆嚢摘出術は.入院期間が短い.痛みが少ない.回復が早い.傷跡が少ないなどの利点があるため.腹腔鏡で行われることが多いのですが.この腹腔鏡手術は.胆嚢摘出術と同じように.胆嚢を摘出するための手術です。 胆嚢摘出術後.ごく一部の患者は脂肪不耐性を示すことがあり.そのような患者には低脂肪食がしばしば推奨される。しかし.低脂肪食の決定的な役割を示すエビデンスはない。
症状のある胆石や総胆管結石に対しては.開腹胆嚢摘出術＋総胆管鏡検査.腹腔鏡下胆嚢摘出術＋総胆管鏡検査.腹腔鏡下胆嚢摘出術＋内視鏡下括約筋切開術（術前・術中・術後）などの治療方法があります。
4.最適な手術のタイミング
適応症別の手術のタイミングについては.まだ議論のあるところです。 胆汁性疝痛のエピソードを持つ患者さんでは.医療資源が限られている場合もありますが.手術を延期する医学的理由はありません（外科医によっては.手術を行う前に減量するように助言する場合もあります）。
急性胆嚢炎患者に対する胆嚢摘出術の最適な時期についても議論がある。 従来の見解では.胆嚢摘出術を行う前に.少なくとも6週間は炎症が安定するのを待つのが良いとされています。 系統的な評価により.発症から1週間以内に外科的治療を行うことで.手術を待つ間により重篤な合併症を防ぐことができることが示されています。 早期LCにより.手術合併症の発生率（各群5～6％）や開腹手術への変更の必要性（各群約20％）を増加させることなく.入院期間を平均4日短縮しました。
手術を待つ患者さんの合併症の多くは.再発・再燃する急性胆嚢炎ですが.痛みが長引く.膵炎.閉塞性黄疸などのリスクは残ります。 あるRCT研究では.発作から7～45日後のLCの合併症率は.早期外科治療の2～3倍であり.したがってこの時期の手術は推奨されないとされています。