胆嚢結石は.肝胆膵外科では一般的で頻度の高い疾患である。当科の入院同時手術の50％以上を占めます。小児では稀であり.年齢とともに発症率が上昇し.40～50歳が発症のピークとなる。 病因は？胆嚢結石の原因は複雑であり.まだ完全には解明されていない。主に脂質代謝.胆汁核形成時間.胆嚢収縮機能.細菌感染などが関係し.胆汁の組成や物理化学的性質が変化し.胆汁中のコレステロールが過飽和状態となり.結石が析出するものと考えられている。 臨床的な症状 胆嚢結石の症状は.結石の大きさや位置.閉塞や炎症の有無により異なる。胆嚢結石患者の約50％は生涯無症状であり.潜行性結石と呼ばれる。大きな胆嚢結石では.上腹部や右腹部の痞えや膨満感.腹鳴.脂肪分の多い食べ物を嫌うなどの消化不良の症状が現れることがある。小さい結石は.満腹時.脂肪分の多い食事.夜間の横になっている時などに胆嚢管を閉塞し.胆汁疝痛や急性胆嚢炎を起こすことがあります。胆嚢の収縮により.小さい結石は膀胱管から総胆管に入り閉塞性黄疸を起こし.その後一部の結石は胆管から十二指腸に排出され.一部は二次胆管結石として胆管内にとどまることがある。また.感染がなくても結石が長期間胆管を閉塞し.胆嚢内に液のみが形成され.その時点で明らかな圧迫感のない胆嚢の腫大が触知されることがある。感染がない場合.胆嚢結石は通常.特別な兆候を示さないか.右上腹部の軽い圧迫痛のみである。しかし.急性感染症がある場合には.中上腹部から右上腹部の圧迫感や筋緊張を認め.時に肥大した痛みを伴う胆嚢の触知が可能な場合がある。Murphy’s signはしばしば陽性となる。 診断上の鑑別 急性発作の既往がある胆嚢結石は.一般に臨床症状から診断することは困難ではない。超音波検査では.胆嚢内の軽度の腫瘤とその背後の音像陰影を示すことで胆嚢結石を正しく診断でき.その正診率は95％に達することがある。経口胆嚢造影検査では.胆嚢内の結石の影を確認することができる。十二指腸ドレナージで得られた胆嚢胆汁（＝β胆汁）の中に.胆汁砂やコレステロールの結晶が見つかり.診断の助けになる。 治療法 (a) 外科的治療 胆嚢結石による胆嚢粘膜の慢性的な刺激は.胆嚢の炎症や癌の原因となり.結石が胆嚢頚部や胆嚢管に埋まると.二次感染を引き起こす可能性があるため.胆嚢頚部や胆嚢管に結石が埋まった場合は.外科的治療を行います。近年では.胆嚢結石とがんを合併しているケースも増えています。そのため.胆嚢結石の治療の第一選択は.胆嚢摘出術となります。 1.従来の開腹胆嚢摘出術：ほとんどの一般外科医が習得しており.特に腹腔鏡が実施されていない病院では草の根レベルで使用されています。 2.腹腔鏡下胆嚢摘出術：1987年にMouret博士がフランスで初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（Laparoscopic cholecystectomy, LC）を行い.この10年間で急速に腹腔鏡下胆嚢摘出術が世界に普及しました。外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.患者さんの全身や腹腔内への局所的な干渉が少ない.などの利点があります。光ファイバーと特殊な手術器具を搭載した腹腔鏡を.テレビ画面の監視下で腹壁に開けた3～4個の小さなポッカリ穴から腹腔内に入れ.手術を行うものです。手術の適応は基本的に開腹による胆嚢摘出術と同じです。しかし.LCには限界があり.術者の熟練度の違いも相まって.開腹胆嚢摘出術に完全に取って代わることはできないと認識する必要がある。 3. 3.胆嚢摘出術 重症例.重症心不全.肝不全.腎不全.口笛不全の患者.一次病院の技術レベルにより胆嚢摘出術に耐えられない患者には.結石摘出のための胆嚢摘出術が可能であり.第二段階として胆嚢摘出術を行うことになる。 (B) 結石破砕術 胆嚢結石形成の主なメカニズムは.胆汁の物理化学的組成の変化.胆汁酸プールの狭小化.コレステロール濃度の上昇である。1972年.Danjingerは鵞口瘡デオキシコール酸を初めて使用し.4例でコレステロール結石の溶解に成功した。しかし.この薬剤はグルタミン酸トランスアミナーゼの上昇など肝臓に一定の毒性反応を示し.大腸を刺激して下痢を起こすことがある。現在では.鵞口瘡デオキシコール酸とその誘導体であるウルソデオキシコール酸が結石破砕の主な薬剤となっています。適応症：①直径2cm以下の胆嚢結石 ②X線で透過するカルシウムの少ない胆嚢結石 ③胆嚢管開存性.すなわち経口胆嚢造影で胆嚢の機能が確認できる ④肝機能正常 ⑤慢性下痢歴が明らかでない。治療量は1日15mg/gで6～24ヶ月間投与する。結石の溶解効率は一般に 30～70％である。治療期間中は半年に一度.超音波検査または経口胆嚢造影を行い.結石の溶解状態を把握する。このような結石破砕薬は高価で.一定の副作用と毒性反応があり.生涯服用しなければならないため.薬を止めて3ヶ月後に胆汁中のコレステロールが再び過飽和状態になれば.結石は再発し.統計によると3年間の再発率は25％に達することがあり.このような結石破砕治療にはまだ限界がある。また.ロワコールやメトロニダゾールなどの新薬にも.結石破砕効果があるものがあります。1985年には経皮的肝穿刺によりグリセロールモノリピッドカプリレートやメチルtert-ブチルエーテルを胆嚢内に注入し.胆嚢内で直接結石破砕を行うことが報告された。 (iii) 体外衝撃波結石破砕術 1984年.Lauerbwchは胆石症の治療に体外衝撃波結石破砕術（ESWL）を初めて使用した。一般的に使用されている衝撃波砕石器はEDAP LT-01で.放物線状の円盤の中に320個の圧電結晶が埋め込まれ.同期して衝撃波を放射し.幅4mm.長さ75mmの凝集域を形成.9×107PZの音響圧で結石を砕く。結石を破砕することができる。また.Bモード超音波で結石の位置をリアルタイムに把握し.結石破砕の経過をモニターすることも可能です。衝撃波結石破砕術による胆嚢結石治療の主な適応は.胆嚢内のコレステロール結石.経口胆嚢造影で結石陰性.直径12～15mmの結石が3個以下.直径15～20mmの結石が1個のみ.胆嚢が正常に収縮することが条件とされている。結石破砕後の消失率を高めるため.衝撃波の前後にウルソデオキシコール酸（UDCA）8 mg/kg/dを投与し.結石破砕と結石破砕の相乗効果を狙った。結石消失後の治療効果を確固たるものにするために.6ヶ月間継続することも可能である。しかし，この方法は結石の再発率が約11.2％であること，治療費が高額であること，治療適応が厳格であることなどの欠点がある。 まとめると.胆嚢結石を患っている患者には.外科的治療である腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択となる。手術のタイミングは.急性発作の間隔が望ましい。1990年代半ばに腹腔鏡下胆嚢摘出術が実施されて以来.当肝胆外科は多くの症例をこなし.周辺地域の多くの県・市病院の腹腔鏡下胆嚢摘出術実施に協力し.豊かな臨床経験を蓄積しています。その他.結石除去のための砕石術や結石破砕術は.胆嚢結石が胆管に排出されると重大な合併症を引き起こす可能性があるため.慎重に使用しています。