前交通動脈瘤の脳血管造影上の特徴を解析する。 方法 近年当科で手術により確認された前交通動脈瘤40例の脳血管撮影データをまとめ.対照として他の頭蓋内動脈瘤（非前交通動脈瘤）76例の脳血管撮影データを選択し.同時に前交通動脈瘤を画像分類した。 結果 前交通動脈瘤脳血管撮影40例のうち.33例に片側A1優位がみられ.対照群では24例に片側A1優位がみられた。 結論 前大脳動脈片側A1優位は前交通動脈瘤と密接な関係があり.前交通動脈瘤のタイピングは重要な臨床的意義がある。 データおよび方法 I. 一般情報 前交通動脈瘤は40例で.うち男性23例.女性17例で.男性：女性＝1.4：1であった。 その他の頭蓋内動脈瘤（非前交連動脈瘤）の脳血管撮影を対照群とし.男性30例.女性46例の計76例を選び.平均年齢は50歳であった。 全例において.右大腿動脈穿刺・挿管による両側内頸動脈・椎骨動脈造影をSeldingerの手技で行い.前方・側方・斜め方向のフィルムを撮影し.動脈瘤と末梢血管との関係が明確でない場合は回転・Tangのフィルムを撮影した。 脳血管撮影フィルムから.片側の前大脳動脈のA1セグメントの径が反対側のA1セグメントの径より太い場合.その側の内頸動脈を撮影すると.両側の前大脳動脈のA2セグメントが同時に映し出される。 対側の内頸動脈のA1分節は細い.狭い.あるいは閉塞している。 このような前大脳動脈側をA1優位と呼ぶ。 III.前交通動脈瘤の画像型分類 前交通動脈瘤の脳血管撮影の側方画像をもとに.前交通動脈の投影点を原点とし.横軸を水平線に平行.縦軸を横軸に垂直とする直角座標系を設定し.前交通動脈周囲を4つの領域に分け.動脈瘤の存在する領域によって前交通動脈瘤を前上方.前内方.後上方.後内方の4型に分類した。 側方画像がよくない場合は.斜位フィルムと組み合わせて参考にする。 また.胸骨動脈瘤と葉状動脈瘤は複雑型として分類した。 統計解析にはSPSS13.0を用い.X2検定を行い.P<0.05を有意とした。 結果 I. 前交通動脈瘤40例の画像的特徴 前交通動脈瘤40例のうち.嚢状動脈瘤37例.心尖動脈瘤1例.葉状動脈瘤2例であった。 動脈瘤の最大径は5mm未満が10例.5〜15mmが27例.15〜25mmが2例.25mm以上が1例であった。 脳血管撮影では（図1-4参照）.左A1優位が28例（70％）.うち左A1径が右A1径より大きい症例が15例.右A1は13例.右A1優位が5例（12.5％）.うち右A1径が左A1径より大きい症例が4例.左A1は1例.両側A1は基本的に対称で7例（17.5％）であった。 多発動脈瘤は2例で.いずれも前交通動脈瘤と右内頸動脈造影上の右中大脳動脈分岐部の動脈瘤であった。 前交通動脈瘤と非前交通動脈瘤のA1優位性の比較 前交通動脈瘤40例では片側A1優位33例（82.5％）.両側A1基本対称7例.非前交通動脈瘤76例では片側A1優位24例（31.6％）.両側A1基本対称52例であった。 両群間の差は有意であり（P<0.05）.前交通動脈瘤で片側A1優位の症例は非前交通動脈瘤の症例より有意に多かった。 III.前交通動脈瘤40例の画像結果 前上方型17例（42.5％）.後上方型11例（27.5％）.後上方型5例（12.5％）.後下方型4例（10％）.複雑型3例（7.5％）。 考察 I. 前交通動脈複合体の解剖学的変異と脳血管造影上の特徴 通常.前交通動脈を中心に.前大脳動脈A1分節.A2分節.Heubner復動脈があり.これらを総称して前交通動脈複合体と呼ぶ。 この領域には多くの血管変異があるが.A1分節の発生異常が最も多く.発生頻度の10％を占め.右A1分節の発生異常で見られることが多い。 「前大脳動脈のA1優位性」は脳血管撮影の徴候であり.片側の前大脳動脈A1分節の閉塞.欠損.線維の複合による血流障害が.もう片側のA1分節の血流の代償的増加をもたらすことを示し.この徴候の形成はA1分節の発育異常と関連している。 したがって.前交通動脈瘤は脳血管撮影上.左側のA1優位に多く.前交通動脈瘤も左側に多い。 このグループの前交通動脈瘤40例のうち片側A1優位は33例で.そのうち左側A1優位は28例.右側A1優位は5例であった。 前交通動脈瘤とA1優勢の関係 前交通動脈瘤は片側のA1分節の異常発達を伴うことが多く.Kirgis[3]は前交通動脈瘤26例中A1優勢の症例は15例であったと報告している。 Kirgis[3]は前交通動脈瘤26例中A1優位が15例あったと報告している。 我々の前交通動脈瘤群と対照群では.A1優位はそれぞれ33例（82.5％）と24例（31.6％）であった。 前交通動脈瘤群では対照群に比べA1優位が有意に多かった。 前交通動脈瘤の形成には.片側のA1セグメントの異常発達による局所的な血管解剖学的変異と血行動態の変化が密接に関係している。 すなわち.前大脳動脈のA1分節の血流が支配的な人は.前交通動脈瘤を発症する可能性が高い。 前大脳動脈のA1支配」という脳血管造影上の徴候は.一部の著者[7][8]によって「三叉動脈徴候」または「前交通動脈瘤形成の素因となる血管パターン」と呼ばれている。 著者ら[7][8]は.これを「三叉動脈徴候」あるいは「前交通動脈瘤形成しやすい血管パターン」と呼び.この徴候がある者は.たとえ脳下出血がなくても.動脈瘤の早期発見のために経過観察すべきであると考えた。 III.前交通動脈瘤の型 前交通動脈複合体の変異や血行動態の影響により.動脈瘤の先端部位.形態.尖り方は大きく異なる。 動脈瘤の先端は前交通動脈の上側.下側.前側.後側に位置することがあり.通常は血管の分岐部に発生し.支配的な血流の軸方向と一致している。 動脈瘤は血行動態や血管壁の脆弱性などの要因により.さまざまな方向を向くことがある。 Yasargilは375例の前交通動脈瘤を報告したが.それらは術中の動脈瘤の向きに基づいて.前方.上方.後方.下方.および複雑な向きの5つのタイプに分類された。 動脈瘤のポインティングの違いによる手術手技と結果を分析した際.動脈瘤を分離する前に動脈瘤のポインティングを考慮する必要があること.動脈瘤のポインティングによって分離のプロセスが異なることを指摘し.動脈瘤のポインティングが手術結果に影響を与えるとの考えを示した。 中国ではLiu XiangxiangとDai Qinshunが36例の前交通動脈瘤を報告し.脳血管撮影の側面像から動脈瘤の指し示し方を分類し.前交通動脈を通り.前頭蓋切欠き基部との平行線と垂直線を引き.前交通動脈領域を時計回りに3つの領域に分けた。 5時から9時までの下向きの動脈瘤は14例で.39％を占め.9時から12時までの後向きの動脈瘤は4例で.11％を占めた。 彼らは.腫瘍が下向きで前方を向いている症例では.翼端アプローチが望ましい手術法であると結論づけた。 動脈瘤が後方を向いている症例（その中には高グレードの動脈瘤もある）では.翼状突起アプローチよりも縦裂アプローチが好ましい。 われわれのグループの40例の前交通動脈瘤のうち.動脈瘤が前下方に成長する前下方型は視神経を圧迫するため.手術中に視神経やその血液を供給する動脈を傷つけないように注意する必要がある。 このタイプの動脈瘤はwing-point approachでの露出が容易であり.手術成績も良好である。 前上方型の場合.wing-point approachでの動脈瘤の露出が十分でなく.動脈瘤を露出するために前頭葉の一部を切除しなければならないことがあり.対側のA2セグメントの露出が悪く.反対側のHeubner動脈を傷つけやすく.動脈瘤をクランプした後に対側のA2セグメントが狭窄することがある。 後上方型は.動脈瘤が後方に進展し.視床下部や脳梁口に隣接しているため.分離が難しく.視床下部や脳梁を損傷すると合併症が起こり.重症例では昏睡や電解質異常などを引き起こし.生命にかかわる。 後下方型は動脈瘤が後方に進展し.視床下部と内板を指すもので.手術のリスクが高く.視床下部の穿通血管を損傷しやすく.合併症も多い。複雑型は動脈瘤が大きく.さまざまな方向を指すもので.手術が難しく.動脈瘤のクリップを複数個必要とすることもある。 後上方型.後内方型.複雑型の症例数は比較的少ない。 前交通動脈瘤の脳血管撮影側面像によると.動脈瘤が複雑で.上記の分類に完全に規制されず.2つのタイプの間にあることもある。 ウイングポイントアプローチと縦裂アプローチのどちらを選択するかは.やはり術者の経験と癖に関係する。 結論として.術前の慎重なフィルムの検討.動脈瘤の類型化.動脈瘤の指し示す方向や周囲の血管や他の組織との関係の明確化は.手術操作や術中の困難予測や事故予測に大きな臨床的意義を持つ。