I.肝細胞癌の診断基準
1.病理診断基準：肝細胞癌は.占有肝病変または肝外転移からの生検または外科的切除組織標本の後.病理組織学的および/または細胞学的検査によってゴールドスタンダードとして診断される。
2.臨床診断基準：すべての固形腫瘍の中で.HCCのみが臨床診断基準を用いて診断することができ.非侵襲的.簡単.便利.手術可能性が高いと国内外で認識されており.一般的には主に慢性肝疾患背景.画像所見.血清AFP値の3大要素に依存すると考えられているが.学術界の理解や特定の要求は様々でしばしば変化しており.そこには そこで.専門家グループは.中国の国情.これまでの国内基準.臨床実践を考慮し.以下の条件のうち（1）＋（2）aまたは（1）＋（2）b＋（3）の両方を満たす場合にHCCの臨床診断を確立することを求める.厳格な把握と共同分析が適切であると提案しています：
（1）肝硬変とHBVおよび/またはHCV感染（HBV および/または HCV抗原陽性）.
（2）肝細胞癌の典型的な画像特徴：同時多列CTスキャンおよび/または動的造影MRIで.動脈相で肝占有物の急速な不均一な血管増強.静脈相または遅延相で急速な洗浄を示す。
（1）肝占有が直径2cm以上の場合.CTとMRIの2つの画像検査のうちどちらかが.肝占有が上記のような肝細胞癌の特徴を持つことを示し.HCCと診断する.（2）肝占有が直径1～2cmの場合.肝占有が上記のように肝細胞癌の特徴を持つことをCTとMRI両方の画像検査が示す必要があり.HCCの診断の特異性が高められる。
（3）血清AFPが1ヶ月400μg/L以上.2ヶ月200μg/L以上で.妊娠.生殖細胞胚由来腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝細胞癌など.AFP上昇の他の原因を除外できる。
3.注意事項・指示事項
（1）海外のいくつかのガイドライン（AASLD.EASL.NCCNのCPGなど）では.肝閉塞に対する多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIの必要性を強調し.経験豊富な画像診断センターで行うべきとされている；また.HCCの確定画像診断には平板.動脈.静脈.遅延相の4相スキャンが必要と考えられている 肝細胞癌は.正常肝組織よりも高密度な動脈性増強が早期に認められ.周囲の正常肝組織よりも低密度な静脈性増強が急速に消失することが特徴です。 占拠肝の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIの画像が一致しない場合は.肝穿刺生検を行う必要がありますが.陰性であっても完全に除外できるわけではなく.経過観察が必要です。
（2）近年.国内外の臨床観察や研究成果から.ICCや消化器癌の肝転移患者の一部で血清AFPも上昇することがあり.ICCは肝硬変を合併することも多いことが指摘されています。 ICCの発生率は肝硬変よりはるかに低いが.どちらも肝硬変患者によく見られるため.占有肝病変でAFPが上昇しても必ずしも肝硬変とは限らず.慎重に鑑別する必要がある。 中国やアジア太平洋地域の多くの国では.AFPが著明に上昇する患者はHCCである可能性が高く.ICCと比較してまだ鑑別価値があるため.ここではHCCの診断指標として使用します。
（3）血清AFP≧400μg/Lで超音波検査で肝占有を認めない患者では.妊娠.胚性腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝様腺癌の除外に注意し.除外できる場合は.速やかに多列CTおよび/またはダイナミック造影MRI検査が必要。 典型的なHCCの画像特徴（動脈相で豊富な血管があり.門脈相や遅延相で退縮する）があればHCCと診断し.所見や血管が典型的でない場合は他の画像診断装置による造影検査や病変の肝生検などを行う必要がある。 静脈相で褪色しない動脈性増強のみでは.肝細胞癌の診断の十分な証拠とはならない。 AFPが上昇しているが診断レベルではない場合.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTやMRIを施行し動態観察するなど.AFPの変化を注意深く観察し追跡することが重要である。 肝がんが強く疑われる場合は.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行い.必要に応じて肝吸引生検を適宜行うことが推奨されます。
（4）肝占有病変があっても血清AFPの上昇がなく.画像診断で肝細胞癌の特徴がないものについては.直径が1cm未満であれば.注意深く観察することができます。 肝占有がダイナミックイメージングで血管増強を示さない場合は.悪性の可能性は低い。 占拠が徐々に大きくなったり.直径が2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝吸引生検などの詳しい検査を行う必要があります。 肝生検の結果が陰性であっても.安易に否定せず.経過観察を行うべきである。画像による経過観察は.病変が消失するか.大きくなるか.HCCの診断的特徴を示すまで6ヶ月間隔で行うべきである。病変が大きくなっても典型的なHCCの変化を示さない場合は.肝生検を繰り返すことも検討できる。
（5）中国の肝細胞癌患者の5-20％は肝硬変の背景を持たず.約10％はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30％は血清AFPが常に200μg/L未満であることに留意すべきである。また.肝細胞癌の画像特徴のほとんどは血管に富むが.少数の患者は血管が欠如していることを示すことがある。 また.非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の患者さんが肝硬変を発症し.その結果として肝細胞癌（NASH関連肝細胞癌）を発症することは.欧米ではより頻繁に報告されていますが.中国ではデータが不足しています。
II.鑑別診断について。
1.血清AFPが陽性の場合.肝細胞癌は以下の疾患と鑑別する必要があります：
(1) 慢性肝疾患：例えば.肝炎.肝硬変.患者の血清AFPレベルを動的に観察する必要があります。 AFP値は動的に観察する必要があります。 肝疾患が活発な場合.AFP値はALTと同じ方向にあることが多く.ほとんどが一過性か変動を繰り返し.通常は400μg/Lを超えず.短時間で終わります。 AFPとALTの曲線が分離し.AFPが上昇しSGPTが下降する場合.すなわちAFPとALTが異質な活性を持つ場合.および/またはAFPが持続的に高い場合は.HCCの可能性を警告する必要があります。
（2）妊娠型.性腺型.胚葉型などの腫瘍：主に病歴.身体診察.腹部骨盤超音波検査.CT検査によって同定します。
(3) 消化器腫瘍：消化管や膵臓の腺癌の中にも血清AFPの上昇を引き起こすものがあり.肝性腺癌と呼ばれています。 詳細な病歴.身体検査.画像診断に加えて.血清AFPの異質性を測定することで.腫瘍の発生源を特定することができます。 例えば.胃肝様腺癌では.AFPはレンチルアグルチニン非抱合型が主体です。
2.血清AFPが陰性の場合.肝細胞癌は以下の疾患と鑑別する必要があります：
(1) 二次性肝細胞癌：多くは消化管腫瘍からの転移で見られ.肺癌や乳癌でもよく見られる。 肝疾患の背景を持たず.血便.腹部膨満感.貧血.体重減少などの消化管腫瘍症状の既往がある場合があります。 消化管内視鏡検査やX線画像診断で消化管内の原発性がん病変を発見することがある。
（2）肝内胆管がん（ICC）：原発性肝細胞がんの中でもまれな病理型で.30～50歳が好発年齢.非特異的臨床症状.肝疾患の背景はない。 しかし.CT検査の最大の特徴は.肝細胞癌ほど血液供給が豊富ではなく.線維成分が多く.増強が遅れ.「fast in, slow out」の特徴を持つことである。 時に肝内胆管の不規則な拡張を認め.また.肝葉の局所的な萎縮や肝包の侵襲を認めることもあり.時に肝腫瘍の実質内に線状の高密度陰影を認めることがあります（linear sign）。 画像診断による診断の確立は低く.主に手術後の病理検査で確認されます。
（3）肝肉腫：肝疾患の背景がないことが多く.画像では豊富な血液を供給する均質な固体占拠を示し.AFP陰性のHCCとの区別は容易ではありません。
（4）肝臓の良性病変：これらは以下の通りです：
（1）肝腺腫：しばしば肝疾患の背景がなく.主に女性で.しばしば経口避妊薬の使用歴があり.高分化型HCCと容易に区別できない.区別のためのより有意義な検査は99mTc核種スキャンで.肝腺腫は核種を取り込み.遅延相は強い陽性画像を示す；
（2）肝血管腫：しばしば肝疾患の背景がなく.主に女性で.CT増強 (ii) 肝血管腫：肝疾患の背景がないことが多く.女性に多く.CT強調検査では.部位周辺からの充填強化が見られ.HCCの「fast in, fast out」に対して.MRIで見られる典型的な「電球サイン」が見られる。
(iii) 肝膿瘍：赤痢を伴う場合が多い。 (3) 肝膿瘍：肝疾患の既往のない赤痢や敗血症の既往があることが多く.感染歴の有無.発熱.末梢血白血球増加や好中球増加などがあります。膿瘍は対応部位の胸壁に限局した水腫を伴うことが多く.右上腹部の圧迫痛や筋緊張などの変化があります。超音波では液化や膿が出ていない場合に肝細胞がんと混同され.液化後は液体の暗部として現れるので肝細胞がんの中心壊死と区別すべき。DSA血管撮影ではなく 腫瘍の血管と染色。 必要であれば.ツボで細針吸引を行うこともある。 抗アメーバ試験治療がより良い鑑別診断となる。
④肝膿瘍：肝臓の進行性の肥大.硬い質感と結節性.進行すると肝臓のほとんどが破壊され.臨床症状は肝臓がんに非常に似ていることがありますが.一般的にこの病気は長いコースを持ち.しばしば長年の歴史を持ち.よりゆっくりと進行し.打鍵時の震え.すなわち「肝膿瘍震動」が特徴的な症状として現れます。 カソニテストは陽性率90～95％の特異的検査であり.超音波検査では嚢胞腔に浮遊する嚢胞の強いエコーが認められ.CTでは嚢胞壁に石灰化した頭頂結節が認められることもある。 穿刺生検は.重篤なアレルギー反応を引き起こす可能性があるため.禁忌である。
III.病理診断。
病理組織学的および/または細胞学的検査は.肝細胞癌のゴールドスタンダード診断の基礎となりますが.それでも病理診断は.臨床的証拠との統合を重視し.患者のHBV/HCV感染.血清AFPや他の腫瘍マーカーの結果.肝臓占拠の画像特徴を十分に理解した上で行われるべきです。 ゲノム.プロテオミクス.代謝酵素学など.現代の分子生物学に基づく新しい検査が確立・応用されつつあり.より高い特異性と精度を持ち.治療に対する腫瘍の反応性や転移再発の傾向.予後の予測に役立つと思われます。 病理診断では.以下の3つの主要な病理型を確認するとともに.その他の稀なタイプのがんにも注目する必要があります：
1.肝細胞がん（HCC）：原発性肝がんの90％以上を占め.最も多い病理型である。
(1) 一般的な類型：結節型.巨大型.びまん型に分けられます。1977年に中国の肝細胞がん病理研究協力会が作成した「五大六亜型」の分類も参考にすることができます。 腫瘍径1cm未満を顕微鏡的癌.1～3cmを小肝癌.3～5cmを中肝癌.5～10cmを大肝癌.10cm以上を巨大肝癌と呼び.肝臓に散在する小病巣（肝硬変結節と類似）をびまん性肝癌と呼ぶ。
（2）組織学的特徴：がん細胞は主に梁や索状に配列し.多角形.好酸性細胞質.円形の核.梁や索の間に並ぶ血液洞を持つ。 癌細胞の分化の程度は.肝細胞癌の古典的なEdmondson-Steinerの4段階評価.すなわち良好.中程度.不良に分類することができる。
（3）代表的な免疫組織化学マーカー：肝細胞抗原（Hep Par1）は細胞質陽性.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜毛細血管陽性.CD34は肝類洞微細血管の拡散分布.phosphatidylinositol protein-3 （GPC-3）は通常HCC癌細胞の細胞質で発現する。 小さな病変から採取した肝生検の病理組織学的検査を行い.経験豊富な病理医が評価する必要があります。GPC-3.熱ショックタンパク質70（HSP）.グルタミン合成酵素（GS）染色を行い.3つのうち2つが陽性であれば.HCCと診断できます。
2 肝内胆管がん（ICC）：頻度は低く.肝内胆管上皮から遠い胆管の副枝から発生する。 一般に原発性肝細胞癌のQ5 %を占めるに過ぎない。
（1）一般的な類型：結節型.管周囲浸潤型.結節性浸潤型.管内進展型に分類されます。
（2）組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.胆管に似た腺管腔に癌細胞が配列するが.腺管腔からは胆汁を伴わない粘液が分泌される。 がん細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され透明で.豊富な線維性間質.すなわちがん細胞の周囲には線維性組織が多く存在する。 また.細胞学的.組織学的に特徴的な様々なタイプが見られ.梁状の配列がある場合は肝細胞がんに類似することもあり.鑑別には注意が必要です。 がん細胞の分化の程度は.良好.中等度.不良に分類されることがあります。
（3）代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性であることがわかる。
3.混合型肝細胞がん：すなわち.HCCとICCの両方の成分が1つの肝腫瘍結節に存在し.両者の境界が不明瞭で混合分布している比較的まれな肝細胞がんであり.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現しているものである。
4.その他のタイプ。 原発性肝細胞がんには.明細胞型.巨細胞型.硬化型.肝線維性ラメラ型などの珍しい型があります。 その中でも.FLCは肝細胞癌の特殊で稀な組織型であり.35歳以下の若年者に多く見られ.通常B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がなく.肝細胞癌よりも悪性度が低く.腫瘍が限局していることが多いため.通常外科的切除に適し.予後も良い。 腫瘍は主に肝臓の左葉にあり.多くは単発で.境界が明瞭で.スカラップ状の硬い縁があり.腫瘍体全体に線維性の隔壁があります。顕微鏡的には.腫瘍細胞は入れ子状に集まり.一部は腫瘍細胞の吻合する索状で見られ.層状に密な線維組織に囲まれています。
5.病理診断書の主な内容 肝細胞癌の病理報告書は.標準化.規格化を重視する。 腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理学的病期分類.血管癌血栓.組織型.分化度.被包浸潤.衛星病巣.手術断端.副癌肝組織（慢性肝炎の病理学的分類と病期分類.肝硬変のタイプ）.免疫組織化学.分子病理指標を記載しなければなりません。 また.肝細胞がんの薬物標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も.臨床の参考として利用できます。