原発性肝癌は浸潤・転移の強い悪性度の高い癌であり.治療の第一選択は手術である。 しかし.ほとんどの患者は診断された時点ですでに中期か末期であり.インターベンション.アブレーション.放射線治療.化学療法などの非外科的治療しか受けることができない。 ソラフェニブに代表される分子標的薬の登場は.そのような患者に新たな選択肢を提供することになった。 現在.中国では肝細胞癌の診断と治療に関する標準化されたガイダンスがまだ不足しており.全国の多領域の専門家によって書かれた「原発性肝癌の標準的診断と治療に関する専門家コンセンサス」が誕生した。
1 .序文
原発性肝癌（PLC.以下肝細胞癌）は.臨床現場で最もよく見られる悪性腫瘍の一つであり.世界的な罹患率は年々増加しており.62万6千人/年を超え.悪性腫瘍の中で第5位である。 肝細胞癌はわが国での罹患率が高く.現在.わが国での罹患数は世界の約55％を占め.腫瘍関連死では肺癌に次いで第2位である。 したがって.肝臓がんは国民の健康と生命に対する深刻な脅威である。
中国における臨床腫瘍学の発展を促進し.肝がんの集学的な標準化された包括的な治療と研究のレベルを向上させ.エビデンスに基づく医療の原則に沿って国内外のハイレベルなエビデンスを積極的に学び.適用し.中国の国情に沿った肝がんの臨床診療ガイドラインを策定するために.中国肝臓がん学会（CSLC）の肝臓がん専門委員会.中国肝臓がん学会（CSCO）の共同臨床腫瘍学委員会.中国医師会肝臓学委員会（CMAC）は.中国の国情に沿った肝がんの臨床ガイドラインを策定しました。
2007年11月10日.2008年4月5日.8月30日に上海で3回の専門家コンセンサスワークショップが開催された。
2007年11月10日.2008年4月5日.8月30日に上海で3回の専門家コンセンサスワークショップが開催され.葉聖龍教授と秦淑儀教授が共同議長を務め.呉孟超学士.唐兆友学士.孫燕学士.関中正教授が出席し.中国における肝細胞癌の診断と治療の分野で60名以上の著名な専門家が参加した。
会議では.専門家が肝癌に関する現在の国際的なガイドラインとコンセンサスを体系的に検討し.肝癌の診断.外科治療（肝切除.肝移植）.インターベンション治療.局所切除療法（主にラジオ波焼灼療法.マイクロ波焼灼療法.高密度焦点式超音波療法を含む）.放射線治療.生物療法.分子標的治療.全身化学療法.漢方治療などの一連の問題について議論した。
会議後.「原発性肝がんの標準的な診断と治療に関する専門家コンセンサス」は数名の専門家によって作成され.広く意見を募り.何度も修正され.最終的に形成された。
2.肝細胞癌に関する国際ガイドラインとコンセンサスの評価
肝癌の多くは肝細胞癌（HCC）であり.その臨床管理には内科.外科.インターベンション治療.放射線治療.漢方薬.医用画像診断など多くの分野が関与するため.肝細胞癌の診断と治療の標準化は.診断後の患者にとって最も適した第一選択治療と包括的治療手段を選択するために.異なる分野の専門家が議論する必要がある。 したがって.肝癌の標準化された診断と治療は.診断後の患者に最も適した優先治療と包括的治療を選択するために.多領域の専門家によって議論され.策定される必要がある。
現在.肝癌治療に関する国際的なガイドラインがあり.主に以下のものが参考になります：(1)National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for Liver Cancer.(2)American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Clinical Guidelines for HCC.(3)British Society of Gastroenterology (BSG) Guidelines for Hepatocellular Carcinoma.(4)American College of Surgeons (ACS) Consensus formulated by the American College of Surgeons。
肝細胞癌の病期分類
肝細胞癌の病期分類については.AASLD.ACS.NCCNのガイドラインに統一性はなく.強調する点も異なっている。
NCCNが採用しているTNM病期分類は.国際的には最も標準化されているが.①肝細胞癌の治療と予後に重要な脈管侵襲を治療前（特に手術前）に正確に判断することが困難であること.②肝細胞癌の治療では肝機能の補正が重視され.TNM病期分類では患者の肝機能の状態が考慮されていないこと.③TNM病期分類の様々なバージョンにばらつきがあること.などの理由で認知度は低い。 肝細胞癌のTNM病期分類は肝細胞癌の治療において非常に重要であり.TNM病期分類は患者の肝機能の状態を示していない。
AASLDは.腫瘍.肝機能.全身状態をより包括的に考慮し.エビデンスに基づく医療における高レベルのエビデンスに支持されたバルセロナ臨床肝癌（BCLC）病期分類と治療戦略を採用しており.現在ではより認知され.世界中で広く採用されている。
肝細胞癌のサーベイランスとスクリーニング
上記の4つの国際ガイドラインは.肝細胞癌の早期スクリーニングと早期サーベイランスを重視しており.いずれもエビデンスに基づく医療に基づいており.高い信頼性を持っている。 スクリーニングの指標については比較的一貫した見解があり.主に血清αフェトプロテイン（AFP）と肝超音波検査の2項目が挙げられている。
35歳以上の男性.B型肝炎ウイルス（HBV）および／またはC型肝炎ウイルス（HCV）感染のリスクが高い人.アルコール依存症の人は.一般的に6ヶ月間隔でスクリーニングを行う。 AFP>400μg/Lで.超音波検査で肝占有が検出されない場合は.妊娠.活動性の肝疾患.生殖腺に胚由来の腫瘍がないことを確認する必要がある。
AFPが上昇しているように見えるが.診断レベルに達していない場合は.AFP上昇の原因となる上記の疾患を除外することに加え.AFPの動的変化を注意深く追跡し.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTおよび/またはMRIを実施すべきである。 肝細胞癌が強く疑われる場合は.デジタルサブトラクション血管造影（DSA）肝動脈ヨード-オイル血管造影が推奨される。
肝細胞がんの診断
肝細胞がんの診断基準には.病理学的診断基準と臨床的診断基準がある。 診断方法としては.血清腫瘍マーカーAFP検査.画像検査（超音波.CT.MRI.DSAなど）.病理組織検査（主に肝組織生検）などがある。
BSGのガイドラインでは.肝硬変患者に対しては.まず肝硬変の有無を判定し.その後.占拠腔の大きさを2cmを限度として診断プロセスを開始すべきであり.一方.非肝硬変患者に対しては.AFP値を診断プロセスの指針とすべきであるとしている。
国際的には.現在AASLDの診断プロセスがより多く適用され.早期診断に重点を置き.腫瘤の大きさを1cm未満.1～2cm.2cm以上で区別し.診断プロセスが行われている。
肝細胞癌の治療
ACSのコンセンサスでは.肝細胞癌の治療目標として.
①治癒.
②移植に備えた腫瘍の局所制御.
③腫瘍の局所制御と緩和ケアが挙げられている。 また.QOLの改善も重要な治療目標の一つである。 治療には.外科的治療（肝切除.肝移植.緩和ケア手術）.非外科的治療（局所治療.動脈化学塞栓療法.化学療法.放射線療法.生物学的治療.分子標的治療）.その他の治療（臨床研究への参加を含む）が広く含まれる。
NCCNは.エビデンスに基づいた医療を行うことで時代の流れを把握することを重視しており.2008年版の治療ガイドラインでは.手術不能な進行肝細胞がん患者に対する標準治療の選択肢の1つとして.分子標的治療薬ソラフェニブが挙げられているなど.ここ2年で肝細胞がん治療におけるブレークスルーが紹介されている。
3.原発性肝がんの診断肝細胞がんの早期診断
原発性肝がん（PLC.以下肝細胞がん）の早期診断は非常に重要である。 1970年代から1980年代にかけて.血清αフェト蛋白（AFP）.リアルタイム超音波検査.CTなどが徐々に普及し.広く応用されるようになったことで.肝細胞癌の早期診断が非常に容易になった。 肝癌の診断.特に早期診断は臨床診断と予後の鍵である。
早期診断に関しては.患者の肝疾患の背景に十分な注意を払う必要があります。 中国では肝癌患者の95％がB型肝炎ウイルス（HBV）感染の背景を持ち.10％がC型肝炎ウイルス（HCV）感染の背景を持ち.HBVとHCVの重複感染を持つ患者もいる。
以下のリスクグループには特に注意が必要である：高HBV量の中高年男性.HCV感染者.HBVとHCVの重複感染者.アルコール中毒者.糖尿病患者.肝がんの家族歴のある患者。 35～40歳以降は.6ヵ月ごとに定期的な検査（血清AFP検査.肝超音波検査を含む）を行い.AFP上昇や肝領域の「空間占拠性病変」があれば.直ちに診断に入り.早期診断のために注意深く観察する必要がある。
肝細胞癌の検査診断法
現在.わが国における肝細胞癌の質的診断は.依然として血清AFPの検出に基づいているが.これは高く評価されるべきである：
1.わが国では.肝細胞癌症例の60％以上が血清AFPが400μg/L以上である；
2.現在のところ.AFPの特異性と比較できる腫瘍マーカーが他にない；
3. 画像診断装置や新技術への依存度が低い。
肝癌の画像診断法
近年.医療用画像診断手段の進歩は明らかであり.臨床における肝癌の「4つの定義」（局在性.適格性.定量性.周期性）および治療計画の策定に信頼できる基盤を提供している。
超音波検査
超音波検査は非侵襲的で人体組織への悪影響がなく.簡便.直感的.正確.安価.簡便.非侵襲的で広く普及しており.肝癌のスクリーニングや治療後の経過観察に利用できる。
リアルタイム超音波検査は.小型肝細胞癌の鑑別診断に臨床的価値が高く.肝細胞癌の早期発見・診断に用いられることが多く.肝嚢胞や肝血管腫と肝細胞癌の鑑別診断にはより有益である。 術中超音波検査は.開腹手術後に肝臓の表面を直接探傷することができ.超音波の減衰や腹壁・肋骨の干渉を避けることができ.術前にCTや超音波検査で発見できなかった小さな肝内病変を発見することができる。 しかし.超音波検査は検査者の経験.技術.細心の注意に影響されやすい。
多層スパイラルCT
CTの解像度は超音波よりはるかに高く.画像が鮮明で安定しているため.肝がんの特徴を総合的かつ客観的に反映することができ.肝がんのルーチン診断や治療後の経過観察に用いられています。
CTには次のような利点があります：CT強調スキャンは腫瘍の大きさ.数.形.位置.境界.血液供給の豊富さ.肝内管との関係を明確に示すことができます。門脈.肝静脈.下大静脈に癌塞栓があるかどうか.肝門部リンパ節や腹部リンパ節に転移があるかどうか.肝臓癌が近隣の組織や臓器に浸潤しているかどうかなど.重要な診断価値があります。 また.肝臓の形状.脾臓の大きさ.腹水の有無によって肝硬変の重症度を判定することができるため.CTは肝癌診断の重要なルーチン手段となっている。 また.肝動脈ヨード油塞栓術3～4週間後のCT検査でも.小さな肝癌病変を効果的に検出することができる。
磁気共鳴画像法（MRI）
MRIは.組織分解能が高く.多パラメーター.多方向撮影が可能で.放射線の影響がないため.CTに次いで.MRIも効率的で非侵襲的な肝臓がんの診断法です。 <また.肝細胞癌患者に対する肝動脈化学塞栓療法（TACE）の治療効果の追跡や観察には.CTよりもMRIの方が臨床的価値が高く.肝臓の小さな病変や血管.腫瘍の構造や壊死状態などを映し出すことができます。 MRIは肝臓内の小さな病変.血管.腫瘍の構造.壊死を表示するユニークな機能を持つため.CT検査の重要な補足として使用できる。
選択的肝動脈造影
選択的肝動脈造影は侵襲的な検査であるが.化学療法やヨード油塞栓療法も治療効果があり.肝臓の小さな病変とその血液供給を明確に示すことができ.選択的肝動脈造影は他の検査で病変を診断できない患者に適している。
肝細胞癌には大きく分けて5つの病型と6つの亜型があります：
1.びまん型：小さな癌結節が肝臓全体にびまん性に分布しているもの.
2.腫瘤型：腫瘍の直径が10cm以上のもの.
3.腫瘤型：腫瘍の直径が5～10cmのもの.
腫瘤の数や形態によって.単一腫瘤型.融合腫瘤型.多腫瘤型.多腫瘤型に分けられます。 しこりの数や形態によって.単一しこり型.融合しこり型.多腫瘤型に分けられます。
4.結節型：腫瘍の直径が3～5cmで.結節の数や形態によって.単一結節型.融合結節型.多腫瘤型に分けられます。
5.小がん型：腫瘍の直径が3cm未満です。
Ⅰ度：癌細胞は高度に分化しており.核／核形質比は正常値に近い；
Ⅱ度：癌細胞は中等度に分化しているが.核／核形質比は増加しており.核染色はより濃い；
Ⅲ度：癌細胞は低分化であり.核／核形質比はさらに高く.核の不均一性が明らかで.核分裂が多い；
Ⅳ度：癌細胞は最も低分化であり.細胞質は少なく.核クロマチンは厚く染色されており.細胞は非常に不規則な形状をしており.緩く配列している；
Ⅳ度：癌細胞は最も低分化であり.細胞質は少なく.核クロマチンは厚く染色されており.細胞は非常に不規則な形状をしており.緩く配列している。
肝細胞癌の病理学的診断
病理学的検査は原発性肝細胞癌の診断のゴールドスタンダードであるが.臨床検査との組み合わせには特に注意を払うべきである。 肝細胞癌の病理組織型は.主に肝細胞癌（HCC）.肝内胆管癌（ICC）.混合型肝細胞癌の3つに分けられる。 線維異形成癌は肝細胞癌の特殊なタイプで.青少年によく見られ.ほとんどが肝硬変を伴わず.増殖が遅く予後が良好である。
HCCとICCの病態.生物学的特徴.臨床症状.治療および予後の違いを考慮すると.HCCとICCを区別し.対応する診断および治療基準を策定することが重要である。
主な診断基準は以下の通りである：
1.HCCは一般的に海綿状配列として認められ.多角形のがん細胞.好酸性細胞質.円形の核.海綿を覆う血液洞を有するが.偽アデノ管構造のような様々な細胞学的・組織学的特殊性も認められるため.慎重に鑑別・診断する必要がある。 代表的な免疫組織化学染色：肝細胞抗原（Hep Par1）は細胞質陽性.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜（毛細血管胆管）陽性.CD34は微小血管のびまん性陽性を示した。
2.肝細胞癌の一般的な型分類は.1979年に中国の肝癌病理学的研究協力グループによって策定された「5つの大規模と6つの亜型」の分類を参照することができ.癌細胞の分化の程度はEdmondson-Steiner 4段階分類法を参照することができます。
3.ICCは主に腺管状で.立方形または低柱状のがん細胞.淡染または好塩基性の細胞質.豊富な線維性間質を有する。しかし.様々な細胞学的および組織学的な特殊型も見られ.慎重な鑑別診断が必要である。 代表的な免疫組織化学染色：サイトケラチン19（CK19）とムチン-1（MUC-1）は細胞質に陽性を示した。
4.ICCの一般的なタイプは.結節性.管周囲浸潤性.結節浸潤性に分類でき.癌細胞の分化度は.良好.中等度.不良に分類できる。
5.混合型肝細胞癌は.1つの肝細胞癌結節に肝細胞癌と胆管癌の両方が存在するもので.生物学的特性は2つのタイプの中間にあります。
小型肝細胞癌は.早期肝細胞癌の概念と正確には一致しません。
また.早期肝細胞癌だからといって肝機能が回復しているわけではなく.すべてが切除可能というわけではありません。
病理報告書の内容としては.腫瘍の部位.大きさ.数.細胞型.組織型.分化度.脈管・末梢浸潤.サテライト病巣.転移巣.癌に隣接する肝病変などを記載します。 また.免疫組織化学の結果や.肝癌の薬物標的分子.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーを添えて.臨床の参考とすることもできる。
4.原発性肝がんの外科治療
原発性肝がん（PLC.以下肝がん）の外科治療には.肝切除と肝移植がある。 肝切除の基本原則は以下の通りである：
①徹底：腫瘍を完全に切除し.断端に腫瘍が残存しないこと.
②安全：正常肝組織を最大限に温存し.手術死亡率や手術合併症の発生を抑えること。 手術前に肝機能予備能を評価すべきであり.通常はChild-Pugh分類を用いて肝実質機能を評価し.CTおよび/またはMRIを用いて残存肝容積を算出する。
肝切除法の分類
肝切除法には.根治的切除と緩和的切除がある。 根治的切除とは.
①腫瘍が2個以下であること.
②門脈本幹および1級枝.総肝管および1級枝.肝静脈本幹および下大静脈に血栓がないこと.
③肝内および肝外転移がないこと.肉眼で腫瘍が完全に切除されていること.切開断端に癌が残存していないこと.
④術後画像検査で腫瘍遺残がないこと.術前術後のAFP陽性者がいないこと.である。 血清AFPは経過観察2ヵ月以内に正常値まで低下した。
肝細胞癌の外科的治療の適応
現代の肝臓手術技術の進歩により.腫瘍の大きさは手術の重要な制限因子ではない。 切除の可否や効果は.腫瘍の大きさや数だけでなく.肝機能.肝硬変の程度.腫瘍の位置.腫瘍の境界.無傷の腹膜や静脈癌塞栓症の有無などとも密接に関係している。
中国外科学会肝臓グループが発表した肝癌手術の適応症
患者の全身状態（前提条件）：全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.その他の重要な臓器に明らかな器質的病変がない；肝機能が正常であるか.軽度の障害（Child-PughクラスA）しかないか.肝機能グレードがクラスBで.短期の肝保護療法後にクラスAに回復した；肝予備機能［例． Indocyanine green 15-minute retention rate (ICGR15)]が基本的に正常範囲内であること.切除不能な肝外転移腫瘍がないこと。
局所病変が根治的肝切除が可能であるためには.以下の条件を満たす必要があります：
①表面が平滑で.境界が明瞭な単発の肝細胞がん.または偽包が形成され.腫瘍によって損傷を受けた肝組織の割合が30％未満.または腫瘍によって損傷を受けた肝組織の割合が30％以上であるが.非腫瘍側の肝組織が全肝組織の50％以上に明らかな代償性腫大を伴うもの.
②結節が3個未満で.肝臓の一部または一部に限局した多発性腫瘍.または結節が2個未満で3個.2個未満で2個.2個未満で1個.2個未満で1個.2個未満で1個.2個未満で1個.2個未満で1個.2個未満で1個.1個未満で1個。 (b) <3個の結節が肝臓の1つのセグメントまたは葉に限局している多発性腫瘍。
緩和的肝切除は.局所病変が以下の条件を満たす場合に可能です：
①3～5個の多発性腫瘍で.肝臓の半分の範囲を超え.多発性限定切除;
②腫瘍が隣接する2～3個の肝セグメントまたは肝臓の半分に限局しており.腫瘍のない肝臓組織が明らかに肝臓全体の50％以上代償性肥大;
③肝臓中央部（中葉またはセグメントⅣ.Ⅴ.Ⅷ）の肝細胞癌で.腫瘍のない肝臓組織が明らかに代償性肥大;
④肝臓中央部（中葉またはセグメントⅣ.Ⅴ.Ⅷ）の肝癌で.肝臓組織が明らかに代償性肥大。 肝中心部（中葉またはⅣ節.Ⅴ節.Ⅷ節）の肝細胞癌の場合.無可塑性肝組織の明らかな代償性肥大が全肝の50％以上に達するもの。
④肝門部リンパ節転移の場合.リンパ節郭清や術後治療と同時に腫瘍切除を行うもの。
⑤末梢臓器への浸潤の場合.腫瘍も一緒に切除するもの。
緩和的肝切除には.門脈血栓症（PVTT）や大静脈血栓症を合併した肝がん.胆管血栓症を合併した肝がん.肝硬変や門脈圧亢進症を合併した肝がん.切除困難な肝がんの切除なども含まれます。 それぞれの症例に外科治療の適応がある（表1）。 また.緩和切除に適さない肝細胞癌に対しては.術中肝動脈結紮術および／または化学療法のための肝動脈・門脈カニュレーション術などの切除不能な緩和的外科治療を考慮すべきである。
肝内微小病変の治療は注目に値する。 顕微鏡的病変の中には画像診断や術中検査で発見できないものがあり.肝切除後の再発率が高くなる。 不完全切除が疑われる場合は.治療的意義に加えて.残存癌病巣を検出する意義もあるため.術後の肝動脈化学塞栓療法（TACE）が理想的である。 残存癌巣があれば.早急に改善策を講じる必要がある。 また.術後症例では肝炎ウイルス量［B型肝炎ウイルス（HBV）DNA／C型肝炎ウイルス（HCV）RNA］検査を実施し.適応があれば抗ウイルス治療を行い.肝癌再発の可能性を減らす必要がある。