一.肝細胞癌の早期診断と早期治療は.依然として治療効果を向上させる重要なリンクである
早期肝切除は.現在.肝細胞癌治療の最も効果的な根治手段である。 早期肝細胞癌はほとんどが小さい肝細胞癌であり.一期で切除可能であり.根治的切除が間に合わなければならない。 現在.根治切除とは.腫瘍が2個以下であること.門脈本幹とその第一分枝.総肝管とその第一分枝.肝静脈本幹と下大静脈に血栓がないこと.肝臓内外に転移がないこと.肉眼で腫瘍が完全に切除されていること.切開断端に癌が残存していないこと.術後の画像検査で腫瘍が残存していないこと.術前のAFP陽性が術後2ヶ月以内に正常値まで低下していること.などを指します。 当院の肝細胞癌患者の多くは肝硬変を合併しており.肝腫瘍の不規則局所根治切除は正常肝組織を最大限に温存することができ.術後の回復が良好であるため.肝細胞癌の切除率が著しく向上し.手術死亡率も低下し.長期的効果も通常切除と同等である。 現在.緩和切除の適応は拡大しており.門脈や胆管血栓で限定された肝細胞癌や重症門脈圧亢進症を合併した肝細胞癌に対する肝切除は.まだまだ経験を積み重ねる必要がある。
腫瘍が大きく結節が多発する肝細胞癌の場合.腹膜が不完全なことが多く.肝内播種や門脈内血栓があるため.緩和切除で腫瘍を完全に取り除くことは困難であり.肝切除の刺激が残存癌の播種や転移を促進する可能性があるため.切除不能な緩和手術や非手術的治療が行われ.肝動脈化学塞栓療法が望ましい治療法である。 切除後の再発を抑えるためには.手術中に無腫瘍の原則に注意し.医原性の広がりを抑え.十分な断端の確保に努め.腫瘍と癌塞栓を完全に除去する必要がある。
肝細胞癌の根治切除後.すべての患者は定期的な検査を受け.残存癌の除去や再発予防のために包括的な介入療法を採用すべきであり.これは肝細胞癌の有効性を向上させる重要な手段である。 緩和切除を行った患者に対しては.術後の抗腫瘍療法を適時に積極的に行い.腫瘍の増殖を抑え.腫瘍を有する患者の生存期間をさらに延長させるべきである。 切除不能な患者に対しては.腫瘍縮小後の第二期切除を目指したり.QOLの改善や延命のために.様々な治療法による総合的治療を積極的に行うことが望ましい。 切除後に再発した肝癌については.その状態にある人は積極的に再切除に努めるべきであり.病変が深く.多発し.肝機能が低下している患者は.非手術的治療を採用することができる。 肝移植は.主に重度の肝硬変を合併した小型肝癌患者に適用され.最近のデータでは.その長期的有効性は肝切除よりも優れていることが示唆されている。 しかし.静脈癌塞栓症.肝内播種.肝外臓器転移のある患者は禁忌に挙げるべきである。
中国では.国際的に認知されているミラノ基準やUCSF基準に基づいて.肝細胞がんに対する肝移植の適応がさらに拡大され.複数の選択基準が提案されているが.エビデンスに基づく医療に基づく合意には至っていない。
第二に.局所焼灼療法
肝がんの低侵襲・非侵襲治療の目的は.腫瘍を効果的に切除して身体機能を守り.身体への外傷をできるだけ減らすことである。 現在.肝癌の低侵襲治療とは.主に画像誘導下での非外科的局所切除療法（腫瘍内注入療法.ラジオ波焼灼療法.マイクロ波照射療法.レーザー温熱療法.高密度焦点式超音波療法.アルゴン・ヘリウムナイフ凍結療法など）を指す。 主に.腫瘍径が5cm以下.病変が一般的に3個以下.肺門部の太い血管の近くに腫瘍がある.全身状態が悪い.切除後に再発があり手術に耐えられない患者に適用される。 その中で.無水エタノール注入療法（PEI）は.腫瘍が肝門部の太い血管の近くにあり.全身状態が悪いか.切除後の再発で手術に耐えられない患者に適しており.臨床で広く用いられている。 しかし.線維性隔壁が注入後の均一な拡散に影響し.治療が完全なものになりにくいことに注意すべきである。 ラジオ波焼灼療法(RFA)とマイクロ波硬化療法は.包括的な方法により焼灼範囲を拡大することで.門脈血栓や肝外転移のない小型肝細胞癌の治療効果を向上させることができ.また大型肝細胞癌の治療には肝動脈塞栓術と併用することができる。 しかし.胆嚢や横隔膜に近い腫瘍や太い血管周囲の腫瘍の治療には注意が必要である。 超音波ガイド下経皮的腫瘍内注入・焼灼療法は安全で.副作用も軽い。 直径3cm未満.病巣数3個未満.門脈血栓や肝外転移のない肝癌では.腫瘍の完全壊死率は90％以上に達し.外科的切除に近い効果が得られるが.患者へのダメージは外科的治療よりはるかに少ない。
第三に.肝動脈化学塞栓療法
肝動脈化学塞栓療法(TACE)は.主に切除不能な中・進行肝癌.特に右葉優位や多発巣.術後再発などで外科的切除が不可能な肝癌に対して行われる。 TACE治療を数回行っても根治切除できない肝癌に対して.腫瘍が著しく縮小し.その大部分が壊死しているものの.癌細胞が生存している可能性がある場合には.根治のチャンスを得るために.適時外科的切除を積極的に行うべきである。 肝細胞癌根治切除後のTACEは.肝臓に残存する可能性のある肝細胞癌細胞をさらに除去し.再発ピーク時の再発率を低下させることができる。 しかし.播種サテライト病巣や門脈血栓に対するTACEの効果は限定的であり.病巣の遠隔転移を制御することはより困難であり.肝細胞癌の発生を阻止することはできない。 長期的な予防と治療を達成するためには.肝癌切除後の生体の生物学的抗腫瘍機構を十分に動員し.残存腫瘍細胞を破壊し.さらに肝細胞癌の再発を阻止する観点から.他の治療法と組み合わせて適用する必要がある。 緩和切除後の残存癌や根治切除後の再発で再切除が不可能な症例に対しては.TACEは現在でも望ましい治療法の一つである。
IV.放射線治療
1990年代半ば以降.3次元コンフォーマル放射線治療と強度変調コンフォーマル放射線治療の技術が徐々に成熟し.肝細胞癌の治療における放射線治療の適用に新たな機会がもたらされた。 全身状態が良好で肝機能が基本的に正常な限局した腫瘍（主に右肝に存在する）に対しては.根治的治療が可能な症例もある。 大きな腫瘍や転移のあるものに対しては.ある程度の緩和効果がある。 より重篤な疾患に対しては.肝門部腫瘍や胆管圧迫による閉塞性黄疸.骨転移による激痛などの症状緩和を目的とした治療が行われる。
現在の肝細胞癌に対する放射線治療は.
1.手術で切除できない単発病変.
2.手術後の残存病変.
3.局所治療が必要な合併症（閉塞性黄疸.腹水）.
4.短期間の症状緩和が必要な臨床症状のある患者に対して.大分画治療量を用いています。
4.がん塞栓症.リンパ節転移.副腎転移.骨転移を伴う肝細胞がん。 放射線肝障害は放射線治療の主な障害であり.主な原因因子は.基礎肝病変が重い（ChildBまたはCグレード）.正常肝組織の照射量が多い.線量が多いなどである。 予防が重要であり.照射線量は許容範囲内に制限する。 同時に.放射線障害による免疫抑制が腫瘍の播種を促進する可能性があることに注意すべきである。
V. 漢方薬
一般に.漢方薬は主に肝臓がんの術後補助療法に用いられ.放射線療法や化学療法の毒性を軽減し.がんに関連する症状を改善し.病状を安定させ.生活の質を向上させ.生存期間を延長させると考えられている。 中医学と西洋医学を併用する場合.攻撃と補完の全体的なバランスに注意を払う必要があり.肝臓がん患者のさまざまな状態に応じて異なる治療規則を採用する必要がある。 また.中医学治療によって腫瘍が縮小したり.あるいは消失したという臨床報告もあるが.ほとんどが個々の症例である。 中国の医薬品監督管理局（SFDA）はかつて.一連の現代漢方製剤を肝癌の治療薬として承認したが.最大の問題は.エビデンスに基づく医学的根拠が乏しく.標準化が不十分で.再現性がないことである。 現在.漢方薬によるPLC治療に関する大規模な多施設ランダム化比較試験が進行中であり.より貴重な結果が得られると期待されている。
VI.標的療法
最近開発された薬剤.例えばゲフィチニブ.エルロチニブ.ソラフェニブ.スニチニブ.ベバシズマブなどは.肝細胞癌の増殖と血管新生を阻害するために異なる分子標的を狙っており.ある程度の治療効果があることが臨床研究によって示されている。 特に近年.肝細胞癌に対するソラフェニブの治療効果が注目されている。 2007年.欧州医薬品評価機構（EMEA）および米国食品医薬品局（FDA）は.ソラフェニブを非外科的切除可能な肝細胞癌の治療薬として承認し.米国NCCNの2008年版は.ソラフェニブを非外科的切除可能な肝細胞癌の治療薬として正式に推奨している。 NCCNの2008年版では.手術不能肝細胞癌の第一選択薬としてソラフェニブが正式に推奨されている。 最近.中国食品医薬品監督管理局（SFDA）も.手術不能または遠隔転移性肝細胞癌の治療にソラフェニブを正式に承認した。