胆管塞栓症は原発性肝癌では稀であり.剖検・手術標本の約2％～9％を占める [1,2] ；以前は進行期とみなされ.治療に否定的であった。 近年.これらの患者に対する積極的な外科的治療が.症状を著しく緩和し.生存期間を延長させるという結論が得られている[3,4]。 2006年6月から2008年12月までに.胆管塞栓症を合併した原発性肝癌患者16名が当院に入院し.全例に外科的治療が行われ.より良好な治療効果が得られた。 その結果を以下に報告する。
1 臨床データ
1.1 一般データ
このグループは男性11例.女性5例で.年齢は31～72歳（平均53歳）.罹病期間は15d～11カ月であった。 臨床症状は腹痛.腹部膨満感.食欲不振.やせ.皮膚のかゆみ.疲労感.粘土色の便で.11例では閉塞性黄疸を伴っていた。 14例にB型肝炎.1例にC型肝炎の既往があり.術前の画像診断では15例に異なる程度の肝硬変を伴っていた。 血清総ビリルビンは12～531（平均347.3）μmol/L.AFPは13例（81.3％）で陽性.うち500ng/mL以上は9例（56.3％）.HBsAgは8例（50％）で陽性.HCVAbは1例で陽性であった。
1.2 画像検査：
術前に超音波検査.CT.MRI.胆管造影などの画像検査を行った。
胆管がん塞栓を合併した肝細胞がんの画像上の特徴は以下の通りであった：胆管の軽度拡張.拡張した胆管が押し下げられる.壁の肥厚や増強はまれ.拡張した胆管は肝原発腫瘍の隣に位置することが多く.胆管内にエコー源性の腫瘤がある；肝原発腫瘍は主に造影剤の存在によって反映された。 肝臓の原発性腫瘍は主に “fast in, fast out “増強パターンを示す[5]。
1.3 原発腫瘍と塞栓の位置
原発腫瘍の直径は1.8～325pxで.多結節癌病巣が2例.単一病巣が14例であった。 塞栓の位置は.右肝管内が4例.総胆管内が3例.総肝管に伸展する左肝管内が5例.総肝管に伸展する右肝管内が4例.門脈右枝の血栓と合併したものが1例であった。 佐藤の分類[2]では.I型4例.II型9例.III型3例であった。
肝細胞癌に対する左半肝切除術から10カ月後に黄疸が出現し.超音波検査とCTで総胆管に管内腫瘤を認め.肝臓に病変を認めなかった1例(図1.2).胆道塞栓による閉塞性黄疸の1例は.外来で胆管切開術を施行し.肝占有は認めなかったが.1年後に黄疸が再発し.CTで肝内・肝外胆管の拡張と肝前葉の占拠を認め(図3.4).右半肝切除術＋胆管切開術を施行した。 胆管切開を伴う右半月板切除術が施行され.1例では術前に肝内腫瘍は発見されず.胆管切開内腔に低密度の腫瘤による閉塞性黄疸のみが認められ.術中に3cmの胆管塞栓がそれぞれ摘出された（表1）。
1.4 外科的治療
16例に外科的治療が行われ.左半月板切除+胆管切除+塞栓術が2例.右半月板切除+胆管切除が3例.分葉肝切除+胆管切除が4例.左半月板切除+胆管切除+胆管吻合が1例.肝中葉切除+胆管切除+塞栓術+門脈塞栓術が1例.左半月板拡大+左肝管塞栓術が1例.右半月板切除+右肝管塞栓術が1例であった。 1例.右肝切除＋右肝管切除＋塞栓術1例.V・VIセグメント肝切除＋断面塞栓術1例.胆管塞栓術2例（肝細胞癌塞栓術1例は肝原発巣を認めない症例所見で確定.肝細胞癌塞栓術1例は左肝切除10ヵ月後に胆管に腫瘤を認め摘出）。 塞栓は褐色魚状あるいは古い血栓の混じった形状で.軟らかく破砕性であり.多くは胆管壁との癒着がなく摘出が容易であり.胆管壁は平滑であった。2例は塞栓と胆管壁との癒着が重篤であり.摘出が困難であったため.胆管壁にはびこった塞栓とともに切除した（表1）。
2.結果
この症例群では手術治療後.肝機能は徐々に正常または正常に近い状態に戻った。胆汁漏出が1例発生し.34日間の陰圧ドレナージ継続後にドレナージチューブを抜去した。他に重篤な合併症は発生せず.周術期の死亡例はなかった。 術後の病理所見は.肝硬変の程度が異なる15例に肝細胞癌が合併していた。
この16例について経過観察を行ったところ.平均生存期間は23.6(4~63)カ月で.現在6例が生存.最長は5年以上生存していた。1例は術後8カ月で肝臓に多発転移が見つかり.肝動脈塞栓術と化学療法を行い.もう1例は術後1年で両肺に多発転移が見つかり.経過観察後に2例とも死亡が確認された。
3.考察
本疾患は.肝細胞癌と胆道閉塞の両方の臨床症状を有し[6].しばしば最初に黄疸や胆道感染症状を呈し.悪心.倦怠感.やせなどの肝細胞癌の症状を覆い隠す[7]。 我々の症例では.術前に黄疸を合併した症例が11例.肝硬変の程度が異なる症例が15例.AFP陽性の症例が13例（81.3％）.そのうち500ng/mLを超えた症例が9例（56.3％）.HBsAg陽性の症例が8例（50％）であった。
本疾患は誤診されやすく.胆管癌.黄疸性肝炎.肝細胞癌による肝細胞性黄疸.胆管結石との鑑別が必要である。 この疾患の診断には.超音波検査.CT.MRI.胆道画像診断が有用であり.特に治療の指針となる [8,9.10] 。 胆管に浸潤した肝細胞癌の画像上の特徴としては.軽度の胆管拡張.拡張した胆管は押される.壁の肥厚や増強はまれ.拡張した胆管は肝原発腫瘍の隣に位置することが多い.胆管内にエコー源性の腫瘤がある；肝原発腫瘍は主に造影剤の “fast in and fast out “に反映される。 肝臓の原発性腫瘍は主に “fast-in-fast-out “強調モードを示す。 しかし.胆管細胞性肝細胞がん（ICC）は胆管に浸潤し.その画像所見には.明らかな胆管の拡張.拡張した胆管の不均一な厚み.明らかな増強を伴う胆管の肥厚が含まれ.拡張した胆管はしばしば腫瘤内に位置する；腫瘤は軽度の辺縁増強または増強の欠如を示す[5]。 肝細胞癌の原発巣は通常.右前葉や左内葉など.胆管血栓に隣接する葉に存在し.原発巣の大きさは様々で.胆管血栓は単純血栓であったり.癌化血栓であったりするが.これは肝臓の原発巣と同じ病態である[11.12]。
この疾患に対する外科治療の原則は.原発性肝腫瘍を切除し.胆管癌血栓を可能な限り除去することである[13]。 可能であれば.腫瘍の露出を増やし.がん細胞の血行性転移を減少させるために.腫瘍を最初に切除することが望ましい。 同時に.塞栓を確実に除去するために.肝切除によって総胆管切開部に胆管を「接合」することができる [6] 。 胆管の塞栓は容易に除去できるが.塞栓が胆管壁に強固に癒着している場合や.原発がんが胆管の合流部に浸潤している場合は.胆管を切除する必要がある[12]。
胆管塞栓を合併したHCCに対して胆管切除を行った人と行わなかった人の生存率では.転帰に有意差は認められなかった[2,11]。
胆管がん塞栓を合併したHCCは.手術後に再発しても再手術が可能であり.長期予後も良好である。 当グループの1例は.1年前に外国病院で胆管塞栓症による閉塞性黄疸のため胆管切開術を受けたが.肝占有は認められず.再び黄疸が出現し.CTで肝内・肝外胆管の拡張.前肝葉占拠を認め（図2）.胆管切開を伴う右半肝切除術を行い.2年間生存していた。
胆管癌塞栓症は原発性肝癌の予後不良の独立した予測因子ではなく.胆管癌塞栓症を合併した肝細胞癌の3年生存率は最大47％.5年生存率は最大28％と報告されている[11]。 われわれの症例の生存期間中央値は23.6ヶ月であり.最長は5年以上生存している。 Peng Shuxian[12] は.胆管がん塞栓症を合併した肝細胞がん患者15例において.1年生存率は73.3％.3年生存率は40％.2例の生存率は5年以上であったと報告している。 従って.原発性肝細胞癌と胆管血栓症を明確に診断した上で.積極的な外科治療を併用することで.より良好な治療効果が得られると推測される。
図1 肝硬化.肝内胆管の軽度の拡張.肝外胆管上部 図2 肝内胆管の拡張.胆管内の軟部組織密度（がん塞栓）
区間内の固形病変（矢印下）
図3.図4 肝内胆管の拡張.胆管と肝門部領域の狭窄中断.胆管拡張側に近い右前葉に約22mmの大きさの軟部組織影。 動脈相で増強し（図3）.門脈相で低輝度化した（図4）
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