臨床症状 1.症状 肝細胞癌の潜在性前段階とは.病変の発生から潜在性肝細胞癌と診断されるまで.患者には臨床症状や徴候がなく.臨床的に発見することが困難で.通常約10ヶ月かかることを意味する。 肝細胞癌の潜在期(早期)では.腫瘍は3-5cm程度で.ほとんどの患者にはまだ典型的な症状がなく.診断もまだ難しく.血清AFP検診で発見されることがほとんどで.その期間は平均8ヶ月程度で.その間に数人の患者には心窩部痞え.腹痛.倦怠感.食欲不振などの慢性肝疾患の基礎疾患に関連した症状が現れることがある。 したがって.危険因子が高く.上記のような症状がみられる人は.肝細胞癌の可能性に注意する必要がある。 一度典型的な症状が現れると.肝癌は多くの場合.中期または進行期であり.この時.約3〜6ヶ月間急速に発病し.その主な症状は以下の通りである：(1)肝臓部の痛み。 右上腹部痛が最も多く.この病気の重要な症状である。 間欠的あるいは持続的な漠然とした痛み.鈍痛.膨満感であることが多く.発病とともに増悪する。 痛みの部位は病変部位と密接な関係があり.右第四肋骨部の痛みは肝右葉に.剣状突起下部の痛みは肝左葉に.腫瘍が横隔膜を侵すと痛みは右肩や右背中に分散し.腫瘍が右後方に成長すると右腰部に痛みを生じます。 痛みの原因は.主に腫瘍の成長によって肝包が緊張するためである。 突然の激しい腹痛や腹膜刺激痛は.腹膜下癌結節の破裂や出血による腹膜刺激が原因と考えられる。 (2）食欲不振 食後の上腹部膨満感.消化不良.悪心.嘔吐.下痢などの症状は.特異性がないため軽視されやすい。 (3) 体重減少と疲労。 全身の衰弱.少数の進行した患者は悪性状態を呈することがある。 (4) 発熱。 多くは37,5-38℃前後の微熱が持続するか.不規則あるいは間欠的な微熱が持続するか.カイロプラクティック発熱となり.肝膿瘍に類似するが.発熱前に悪寒はなく.抗生剤治療は無効である。 発熱の多くは腫瘍の壊死物質の吸収に関係する癌熱で.癌による胆管の圧迫や浸潤による胆管炎や.抵抗力の弱い他の感染症との合併による発熱もあります。 (5）肝外転移の症状。 例えば.肺転移では咳や喀血が.胸膜転移では胸痛や血性胸水が.骨転移では骨痛や病的骨折が起こります。 (6)黄疸.出血傾向（歯肉.鼻出血.皮下打撲など）.上部消化管出血.肝性脳症.肝不全.腎不全などが進行した患者にしばしばみられる。 (7)腫瘍随伴症候群：肝がん組織の代謝異常や.がん組織が生体に及ぼすさまざまな影響によって引き起こされる内分泌・代謝障害。 臨床症状は多様で特異性に欠け.よくみられるのは自然発症の低血糖症.赤血球増加症.その他に高脂血症.高カルシウム血症.思春期早発症.性腺刺激ホルモン分泌症候群.皮膚ポルフィリン症.異常フィブリノゲン血症.カルチノイド症候群などがあるが.まれである。 徴候。 肝細胞癌の早期では.ほとんどの患者は明らかな陽性徴候を認めず.身体診察で軽度の肝腫大.黄疸.皮膚のかゆみを認める患者は少数であり.これらは基礎にある肝疾患の非特異的徴候であるはずである。 中期および末期の肝細胞癌では.黄疸.肝腫大（硬い感触.不均一な表面.結節の有無.血管雑音）.腹水貯留がよくみられる。 肝炎や肝硬変の背景がある場合は.肝掌.クモ状母斑.紅色母斑.腹壁静脈瘤.脾臓腫大がみられることがある。 (1)肝臓の腫大：肝臓は徐々に腫大する傾向があり.硬い感触.不均一な表面.大小の結節.あるいは巨大なしこり.明瞭な辺縁.程度の差こそあれ圧痛や圧迫感を伴う。 肝癌が右肋骨下弓部または肋骨下弓部まで突出している場合.対応する部分が局所的に充実して隆起しているのが確認できる。肝の横隔膜面に癌がある場合.主に横隔膜が隆起するのにとどまり.肝の下縁は腫大しないことがある。肝の下縁に近い表面にある癌性結節が最も触れやすい。 (2)血管雑音：肝癌の血管は豊富で蛇行しており.動脈が急に細くなったり.癌の塊が肝動脈や腹部大動脈を圧迫するため.患者の約半数は対応する部位で風のような血管雑音を聞くことができる。この徴候は重要な診断価値があるが.早期診断にはほとんど意味がない。 (3)黄疸：皮膚や強膜が黄色くなる症状で.末期に起こることが多く.多くは癌腫瘍やリンパ節腫大による胆管の圧迫による胆管閉塞と肝細胞の障害によるものである。 (4)門脈圧亢進の徴候：肝細胞癌の患者は肝硬変を背景にしていることが多いので.門脈圧亢進と脾腫を伴うことが多い。 腹水は末期の症状で.通常は漏出液であり.血性液は主に癌が腹腔内に侵入することによって引き起こされるか.腹膜転移によっても引き起こされる；門脈と肝静脈の癌血栓は腹水の成長を加速させる。 浸潤と転移 (1)肝内転移：肝細胞癌は初期に肝内転移を起こしやすく.門脈やその分枝に浸潤して腫瘍塞栓を形成しやすく.剥離後に肝内に多発転移巣を形成する。 門脈枝の腫瘍血栓が閉塞すると.しばしば既存の門脈圧亢進症を引き起こしたり.悪化させたりする。 (2) 肝外転移：①血流転移.最も多いのは肺転移で.胸膜.副腎.腎臓.骨などにも転移する。 リンパ節転移は.肝門部リンパ節転移が最も多く.膵臓.脾臓.大動脈傍リンパ節にも転移することがあり.鎖骨上リンパ節に転移することもある。 植え付け転移はまれですが.腹膜.横隔膜.胸腔に植え付けられ.血性腹水や胸水が貯留することがあります。女性では卵巣転移があり.より大きなしこりが形成されることがあります。 4.一般的な合併症 (1)上部消化管出血：肝細胞癌は門脈圧亢進症を伴う肝炎や肝硬変を背景に持つことが多く.門脈や肝静脈血栓症は門脈圧亢進症をさらに悪化させるため.食道中下部や胃底部の静脈瘤亀裂から出血することが多い。 がん細胞が胆管に浸潤すると.胆道出血や吐血.黒色便を起こすことがあります。 消化管粘膜のびらん.潰瘍.凝固機能障害により出血が広範囲に及ぶ患者もおり.出血によりショック状態や肝性昏睡に陥ることもある。 (2)肝性腎症および肝性脳症（肝性昏睡）：進行期の肝細胞癌.特にびまん性肝細胞癌では.肝機能不全あるいは不全が起こり.肝腎症候群（HRS）.すなわち機能性急性腎不全（FARF）を引き起こすことがあり.これは主に以下のような症状で現れる。 著しい乏尿.低ナトリウム血症.低カリウム血症.低アゾ血症を伴う血圧低下.しばしば進行性。 肝性脳症（HE）.すなわち肝性昏睡は.しばしば肝細胞癌の末期の症状であり.消化管出血.大量の利尿剤.電解質異常.二次感染によって誘発されることが多い。 (3）肝細胞癌結節破裂と出血：肝細胞癌の最も緊急で重篤な合併症である。 末期の癌巣の壊死や液状化は.自然あるいは外力によって破裂することがあるため.臨床身体検査では結節を優しく触診し.力を入れて押さないことが望ましい。 がん結節の破裂は腹膜下にとどまり.急性の疼痛.急激な肝腫大.局所的に触知可能な軟部腫瘤を引き起こすことがある。破裂が腹腔内に入ると.急性の腹痛と腹膜刺激を引き起こすことがある。 少量の出血であれば血性腹膜炎液として現れ.多量の出血であればショック状態に陥り.急速に死に至ることもある。 (4)二次感染：長期間の摂取と安静により.肝癌患者の抵抗力は弱まり.特に化学療法や放射線療法後に白血球が減少すると.肺炎.腸管感染.真菌感染.敗血症など様々な感染症を合併しやすくなる。