大腿骨頚部骨折とは.大腿骨頚部基部より下側の大腿骨頭の骨折で.股関節痛.鼠径部正中付近の圧迫痛.縦軸の打診痛を特徴とする。
大腿骨頚部骨折は.高齢者に多いケガですが.中高年や子供にも見られます。 高齢の患者さんは女性が多いですね。 原因は.主につまずいた時に負傷した手足をひねり.その暴力が大腿骨頸部に伝わり骨折することです。 高齢者の骨は骨粗鬆症であることが多いので.ほんの少しのひねりの暴力で骨折することがあり.特に注意が必要である。
原因
高齢者の骨折は.主に骨粗鬆症による骨強度の低下.大腿骨頸部の緊張型海綿体の薄肉化.海綿体の数の減少.あるいは消失.最後に圧型海綿体の数の減少という2つの基本要因があります。 さらに.人工股関節周囲の筋組織が変性して反応しなくなり.股関節にかかる有害なストレスに効果的に対抗できなくなります。股関節にかかるストレスが大きく（体重の2～6倍）.局所ストレスが複雑で変化しやすいことと相まって.明らかな外傷がない場合でも.平坦な面での滑り.ベッドからの転落.下肢の急激なひねりなど.それほど暴力がなくても骨折に至ることがあるのです。
大腿骨頚部骨折の臨床的類型化
1.Rockwood（1984）は.大腿骨頚部骨折を頭蓋下型.頭蓋越型.基部型に分け.骨折の解剖学的位置により頭蓋型を加え.4つの型に分類している。
(1) サブロクアンタイプ
骨折線は完全に大腿骨頭の下にあり.大腿骨頸部全体が骨折の遠位にあり.大腿骨頭は寛骨臼と関節包の中で自由に回転することができます。 このタイプの骨折は高齢者に多く.大腿骨頭への血液供給が著しく損なわれ.円形靭帯動脈が存在しても円形靭帯陥凹部周辺の狭い範囲の骨にしか供給できず.加齢とともに円形靭帯動脈は次第に変性し.閉塞してしまうこともあります。 そのため.これらの骨折は治癒が難しく.大腿骨頭の虚血性壊死の発生率も高く.予後が悪い。
(2) 頭頸部タイプ
大腿骨頸部の斜め骨折です。 大腿骨頚部骨折の多くはねじりによる暴力で起こるため.真の転子下骨折や頚部骨折はまれですが.転子下骨折の多くは大きさの異なる骨折ブロックを伴い.骨折線は斜めになります。 このタイプの骨折は.整復が困難で整復後の安定性が低く.大腿骨頭への血液供給の損傷という点では.転子下タイプに次ぐものである。
(3) トランスネック（ミッドネック）タイプ
経頸部骨折はアーチファクトであることが多く.再撮影で頭頸部骨折と確認されることが多い。
(4) 基部 骨折線は大腿骨頚部の基部に位置する。 骨折端は血流がよく.再置換しても安定しやすく.骨折も治りやすく.予後がよいので.ローター骨折に含める学者もいます。
前3者の骨折線は股関節の被膜の中にあり.被膜内骨折と呼ばれ.基部型の骨折線は被膜の外にあり.被膜外骨折と呼ばれています。
2.破断線の方向に応じたタイプ。
(1)内転型：転倒時に下肢が内転位になることが多い。 2つの骨折の間に外転関係があり.圧側海綿状骨折は内側に角度があり.頚椎茎角は大きく.骨端は埋没し.位置は安定していて.骨折線のPauwell角は<30°またはLinton <30°であること。 このタイプはせん断力が弱く.骨折が安定すると同時に.人工関節周囲の筋肉の緊張と収縮により.骨折端が寄せられ.ある程度の圧力がかかるため.骨折の治癒が助長されるのです。
(2) 内方骨折：転倒時に下肢が内転することが多く.大腿骨頭が内転し.骨折端が上方にずれ.骨折線のPauwell角が50°以上またはLinton角が50°以上.骨折端がほとんど埋め込まれず.骨折線間のせん断力が大きく.不安定で変位が大きく.筋肉の牽引により遠位端が上昇し下肢の重みにより外旋して.関節包の血流がより損傷するため前者に比べて治癒率が低くなるタイプです。 その結果.治癒率は前者より低く.大腿骨頭壊死の発生率は高くなります。
この分類では.大腿骨頭の変位や回転により.骨折線整列の判断が困難な場合が多いのです。
3.骨折の変位の程度により4種類に分類される（ガーデンの類型論）。
(1)タイプⅠは不完全骨折。
(2)II型は変位を伴わない完全骨折である。
(3）III型は.大腿骨頭の外転と大腿骨頚部の軽度の外旋と上方変位を伴う部分変位骨折である。
(4）IV型は.大腿骨頚部セグメントの著しい外旋と上方変位を伴う完全転位骨折である。
I型とII型は骨折端が変位しないか変位が小さく骨折損傷が少ないので安定骨折.III型とIV型は骨折端がより変位し骨折損傷が大きいので不安定骨折となる。
臨床的な症状
1.症状：転倒後.股関節の痛みを訴える高齢者.立って歩くのが怖い.大腿骨頸部骨折の可能性を考える必要がある。
2.サイン
(1) 変形：患肢に軽度の股関節屈曲.膝関節屈曲・外旋変形を認める。
(2) 痛み：股関節の自発痛に加え.患肢を動かすと痛みが強くなる。 また.患肢の踵や大転子を叩くと股関節に痛みを感じ.鼠径靭帯の中間点より下に圧迫痛があることが多い。
(3)腫脹：大腿骨頚部骨折の多くは.骨折後の出血が少なく.関節外の筋肥厚に囲まれているため.外見上.局所の腫脹は確認しにくい被殻内骨折である。
(4）機能障害：転位骨折の場合は受傷後.座ったり立ったりすることができませんが.非転位線状骨折や挿入骨折の場合は受傷後でも歩いたり自転車に乗ったりすることができる場合があるようです。 このような患者さんには.特に注意が必要です。 不安定骨折の診断を見逃して.安定骨折がずれた不安定骨折にならないようにしましょう。 転位骨折の場合.遠位端は筋群の牽引により上方に変位し.患肢を短縮させます。
(5)患側の大転子部の隆起を証明するものであること。
(i) 大転子は腸骨坐骨結節関節（ネラトンライン）の上方にある。
(2) 大転子から前上腸骨棘までの水平距離が健常側より短く.短縮している。
試験する。
最終的な確認には.股関節の正面と側面のX線撮影が必要で.線状骨折やはめ込み骨折の場合は特に重要である。 なお.受傷直後のレントゲンでは.ずれのない骨折が確認できず.その時点でCTやMRI検査が可能な場合や.骨折部の骨が一部吸収される2～3週間後まで骨折線がはっきり確認できない場合があります。 したがって.X線で骨折線が見えなくても.臨床的に大腿骨頚部骨折が疑われる場合は.挿入骨折として扱い.3週間後にフィルムで確認する必要があります。 また.大腿骨茎状突起骨折のような明らかな損傷は大腿骨頚部の骨折を覆い隠してしまうため.若年者に多く見られる多発外傷も見逃しやすい病態であり.このような患者の股関節検査には注意を払う必要があります。
治療の原則
本疾患の臨床では.骨折の非結合（約15％）と大腿骨頭の虚血性壊死（20～30％）という2つの大きな問題があります。
その治療法としては.主に非侵襲的な早期のリポジショニングが提唱されています。 早期の非侵襲的な解剖学的再配置.合理的で効果的な内固定装置と方法の選択.局所血液供給の減少.血液灌流の改善.骨折の早期治癒.骨折線上の血管の回復と定着により壊死した骨の修復に迅速に参加し.大腿骨頭壊死の発生を回避することができます。 治療法の選択にあたっては.まず負傷者の全身状態を把握することが重要であり.特に高齢者の場合は.骨折を総合的に考慮して.心臓.肺.肝臓.腎臓などの主要臓器の機能を十分に検査することに留意する必要があります。 大腿骨頚部骨折の治癒は遅く.平均5～6カ月かかり.平均15％程度と非治癒率が高いのが特徴です。 骨折の治癒に影響を与える要因は.年齢.骨折部位.骨折の種類.骨折と変位の程度.再置換の質.内固定術の強度などに関連します。
一般的な臨床治療法
1.保存的治療：外転・中間骨折に適用され.通常8～12週間.患肢の外旋・内転を防ぐために牽引や足部外旋防止靴を使用し.約3～4ヶ月で治癒.非癒合や大腿骨頭壊死はほとんどないが.初期に骨折がずれていることがあり.一般に約4～6ヶ月で治癒する。 大腿骨頭の虚血の早期発見を促すため.術後5年までは骨折の状態を観察し続ける必要があります。
2.内固定術：内固定術は最も広く適応される術式で.Cアーム下でclosed reduction internal fixation.X線装置がない場合はopen reduction internal fixationで行われる。 内固定前にマニピュレーションで骨折の位置を変え.骨折端の解剖学的な位置の変更を確認した後に内固定を行います。 内固定法にはいろいろありますが.現在は中空釘内固定法が主流です。
3.骨移植を伴う内固定：治りにくい骨折や古い骨折には.骨移植を行い治癒を促します。
腓骨や脛骨を採取して大腿骨頭の下に挿入したり.海綿骨で骨欠損部を埋めるなど.自由な骨移植を行う。
(2) 先端部による骨移植：より一般的に使用される方法は.縫合筋先端部骨フラップ骨移植である。 マイクロサージャリー技術の進歩により.血管チップを用いた骨切り術が行われるようになりました。 例えば.深腸骨動脈フラップへの骨移植。
4.人工関節置換術
効能・効果
1.60歳以上の大腿骨頭・頸部骨折.Garden III型.IV型骨折。
2.大腿骨転子下頭・頚部の粉砕骨折。
3.60歳以上の高齢で治癒していない大腿骨頚部骨折.または複数の併存疾患や全身状態の悪化により再手術に耐えられない場合。
4.大腿骨頚部骨折の患者であって.片麻痺.パーキンソン病.精神疾患等.治療に協力できない者。
5.成人の特発性または外傷性虚血性大腿骨頭壊死が広範囲で.臼蓋の損傷が重篤でなく.他の手術で修復できない場合。
6.削って移植してはいけない大腿骨頸部の良性腫瘍。
7.大腿骨頸部または病理学的骨折の原発性または転移性悪性腫瘍は.患者の痛みを軽減するために.外科的に交換することができます。
8.大腿骨頭壊死大腿骨頭崩壊.関節腔狭窄.寛骨臼損傷.臨床症状は明らかで.保存療法は効果がない。