川崎病（KD）は.原因不明の急性自己限定性血管炎症候群であり.本疾患の理解が進むにつれ.不完全なKDの診断が臨床上問題となっている。 臨床症状が多彩なため.誤診や見逃しが多く.冠動脈瘤（CAA）の発症につながる。 海外では発熱症状を伴わない症例も報告されており.BCG接種部位の変化など不完全KDの診断基準を含む参考項目に特に注意して診断する必要がある。 川崎病.特に不完全KDの存在は.小児の原因不明の発熱の診断と管理においてしばしば考慮されるべきものである。 最近日本で行われた多施設共同研究では.冠動脈障害を併発した川崎病患者の5％が臨床症状3つ未満で.生後6カ月から1年.5歳以上が最も多く.これを重く見て精密検査と必要な治療を行うべきとされた。
1.インコンプリートKDの定義
不完全型KDとは.KDの診断基準を持たない人のことです。
(1) 6つの診断基準のうち4つ以下しか満たしていないが.経過中に心エコーや心血管画像診断で冠動脈瘤が確認され（主に生後6ヶ月未満の乳児や8歳以上の高齢者に見られる）.重症である者。
(2) 診断基準のうち4項目しか満たしていないが.心エコー検査で冠動脈の壁輝度上昇を認め.他の感染症を除外できること . 不完全型川崎病は.その臨床症状が川崎病の診断基準を完全に満たさないことから名づけられた。 ある大規模な全国調査では.不完全なKDの有病率は19.4％であった。 不完全なKDは幼い幼児に起こり.年長児に比べて臨床症状が緩慢で.冠動脈病変の発生率も高いので注意が必要である。 米国の診断基準では.原因不明の発熱が5日以上続き.いずれかの臨床症状を呈する幼児には2-DEをルーチンに行うべきであり.冠動脈疾患がある場合は確定診断を行うべきであるとされている。
KDは.不完全型川崎病の病名が確立されるまでは.川崎病の疑いと呼ばれています。 現在の日本での定義は.主要症状が5つ以下の患者さんを不完全型川崎病と呼んでいます。 非定型川崎病は.臨床症状や経過の変化が非定型である場合は診断されない。
2.不完全型川崎病の臨床症状について
不完全型KDの主な臨床症状は.回復期の発熱と四肢の膜性落屑の6つで.頸部のリンパ節の腫脹はあまりみられません。 このうち.肛門周囲の潮紅（あるいは落屑を伴う）と手指（足指）端の落屑は.KDの診断に特徴的な意義を持つものである。 日本の学者が広義の不完全KDの主要6症状の頻度を定型KDと比較した研究によると.頸部リンパ節の腫脹の頻度は定型KDの65％に対し不完全KDの場合は35％と低く.その他の不完全KDの症状の頻度は発熱75％.発疹50％.唇・口の変化65％.四肢末端の変化70％.結膜変化75％.テトラ変化75％と.いずれも定型KDの頻度と比較して.不完全型が最も多く見られる。 川崎病の診断は.結膜変化75％の軽症患者の皮膚との接合部の粘膜の特異的な剥離から行うことが多く.また特異的な肢端剥離の発現が数回移行することによる診断の遅れもある。
日本の学者である古は.剖検で冠動脈瘤内の血栓塞栓症や冠動脈瘤破裂が見つかり.不完全型KDと診断された数例を報告していない。 また.心不全を主症状として呈する例もあり.発熱発疹などの病歴から.不完全型KDと診断されることもあるようだ。
不完全型KDと診断された場合.顔面神経麻痺.急性腹症.下肢の不完全麻痺など.他の症状も併発することが多いようです。 しかし.これらの症状は不完全型KDに特有のものではなく.これらの併存症を伴う古典型KDの症例も少数ながら報告されています。
川崎病の主症状の発現の遅れはしばしば見られ.不完全型KDに限らず.発熱5日目に冠動脈瘤が発見され.その後.口唇の軽度の発赤.小丘疹.四肢の末端変化が出現しています。 日本では.生後51日目の子供でこのような症状が報告されており.非常に注意が必要です。
3.不完全型KDの診断と鑑別診断
不完全型KDは.当初他の病気が疑われたお子さんが治療中に診断されることが多く.ほとんどの場合.手指（足指）の末端に特異的な膜状の剥離を認めることで診断が確定されるそうです。 関節リウマチと誤診されるケースもありますが.典型的な診断がつかないのは超音波検査で冠動脈瘤が確認された場合であり.見逃しや誤診を防ぐためには.強い証拠のない川崎病と他の疾患を区別することが重要です。
4.発熱と冠動脈瘤の関係
日本の学者である浅井と草川は.発熱期間と冠動脈障害（冠動脈瘤の直径）の頻度と重症度に正の相関があると報告しているが.発熱期間が短くても中程度以上の冠動脈瘤を持つ小児では不完全なKDであるということも報告されている。 以下.2つの具体的な事例を紹介する。
症例1（巨大動脈瘤を伴う非発熱性） 男性 5ヶ月.発熱を伴わない咳と鼻水を主訴とする。 発病当初は唇の紅潮と結膜充血の兆候があった。 口唇紅潮発症14日後.川崎病の疑いで心エコー検査が行われ.5〜6mmの両側冠動脈瘤が発見された。
症例2（両側中等度冠動脈瘤を伴う1日発熱）男性.8ヶ月.発病初日の体温37.8度.軽い結膜充血.唇の発赤.舌苔.BCG接種部の軽い発赤.翌日には川崎病を疑う発熱が治まった。 心エコーで左冠動脈瘤6mm.右冠動脈瘤7mmを指摘された。
5.不完全なKDの診断手順
川崎病の主症状を手がかりに.詳細な病歴を聴取して関連症状の有無を判断することが重要です。 その後.川崎病の診断基準に従って参考症状を判断することがより重要で.特に不完全KDの診断では.BCG接種部位の変化の値が高く.接種後3カ月から3年以内の症例に対応する変化が現れることが多いとされています。 BCG接種部位の変化があれば主症状の1つとみなし.特に発熱が他の主症状とBCG接種部位の変化を1～3つ伴う場合は.川崎病の可能性が高いと考えるべきでしょう。 川崎病は.原因不明の発熱.特に不完全型KDの患者さんの鑑別診断にしばしば考慮されます。
不完全型KDは.典型的なKDと同じ病態変化を示し.臨床検査項目も基本的に同じで.早期診断.重症度判定に適しています。 対応する臨床検査は.基本的に原田スコアの内容に基づいて行うことができます。 また.ガンマグロブリン製剤の適用は.原田スコアの結果を参考に選択することができる。 しかし.主要症状が2〜3個に満たない不完全型KDの多くは.典型的なKD症例と比較して検査所見が軽度に変化していることが多いのです。 冠動脈瘤.特に遠位冠動脈瘤の有無は特に注意する必要がある。 その他.特異性の高い検査項目としては.HDLの減少（回復期との比較）.近年では脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の変化（病初期に有意に増加することがある）などがあります。 具体的な事例が報告されています。
血液検査や尿検査.心臓や胆嚢の超音波検査に加えて.虹彩毛様体炎の診断も川崎病の判断材料になるのです。 診断の確定は.溶血性連鎖球菌感染症など川崎病と類似の疾患を除外した総合的な解析に基づいて行われます。
6.不完全型KD（KD）が疑われる小児の評価について
2004年.米国心臓病学会は.発熱が5日以上続き.かつ主要症状が5つ以下のものを不完全型KDの疑い例とし.それに対応する診断手順と評価を明記しました。
不完全型川崎病（KD）の子どもの評価（表） 不完全型KDは軽症の川崎病とは異なり.その臨床診断はより困難である。 発熱以外の4つの主症状がある場合は心エコー図と関連する血液学的検査が必要であり.主症状が3つ以下の場合は不完全KDを検討する必要があります。 特に.BCG接種部位の変化やその他の参照条件を含めた検査に注意を払い.診断の修正を間に合わせる必要があります。
7.IVIG非奏功とホルモン療法の予測因子
川崎病は小児期に発症する原因不明の血管炎症候群であり.未治療者では冠動脈疾患の発症率が高いことが確認されていますが.その病因は未だ明らかではありません。 ガンマグロブリン大量療法は.臨床症状の改善と冠動脈病変の発生抑制に重要な役割を果たします。 現在では標準的な治療が広く行われていますが.10～20%の症例では効果がなく.体温が下がらず.ほとんどの症例が冠動脈疾患を伴っています。 したがって.ガンマグロブリンが有効でない人たちの冠動脈疾患の発症を予測し.コントロールすることが重要である。
(1) 川崎病の治療における副腎皮質ステロイドの使用の背景 副腎皮質ステロイドは非常に有効な抗炎症剤であり.あらゆるタイプの血管性炎症症候群に広く使用されています。 1970年代.海外では川崎病の急性期治療に副腎皮質ホルモンがよく使われていましたが.冠動脈の拡張や凝固亢進による血栓症を促進し.心筋梗塞のリスクを高めるとの報告もあります。 したがって.日常的な治療にホルモンを応用することは.ほとんど推奨されていません。 近年.プロペシア療法が無効であった者に対する追加治療や初期治療におけるホルモン剤の適用により.ホルモン剤には発熱経過の短縮.冠動脈病変の発生抑制.炎症因子反応の早期制御などの効果があると考える学者も現れ.川崎病に対するホルモン療法の前向き研究での評価も行われています。
(2)IVIG非奏功と冠動脈障害の併発を予測するハイリスクファクター 小林は.統計的重回帰分析により.IVIG非奏功と冠動脈障害の併発を予測するハイリスクスコアを事前に設定し.次のように発表した。
1）Na＜133mmol/L（2点）
2）〈AST〉100IU/L（2点）
3）IVIG初期治療期間4日未満（2点）
4）血中好中球分類〉80％（2点）
5) CRP〉100mg/L（1点）
6）年齢1歳未満（1点）
7）血小板数300×109/L以下（1点）
総スコアが11で.評価スコアが>7以上の場合.IVIG非奏功や冠動脈障害を合併するKDのリスクが高いと判断されます。 日本の群馬大学で最近行われた多施設共同研究によると.上記のスコアリング法の感度は86％.特異度は67％で.合計スコアが高いほどIVIG非奏功や冠動脈障害を合併するKDの発生率が高くなることが示されました。
(3) IVIG非応答例に対するホルモン療法の追加
川崎病の診断が明確になってからIVIGを投与して36時間経過しても熱が下がらない場合（体温38度以上）.あるいは熱が下がってから2〜7日後に再び発熱し.KDの主な臨床症状の少なくとも1つを伴う場合は.IVIGが効かなかったと判断されます。 日本の学者は.IVIGを1g/Kgで再投与しても熱が下がらない場合.メチルプレドニゾロン2mg/Kg/dを熱が下がりCRPと血液像が正常になるまで3回に分けて静脈内投与し.その後プレドニゾロン2mg/Kg/d*5d.1mg/Kg/d*5d.0.5mg/Kg/d*5dに変えて中止すれば良いと述べています。
ホルモン療法は高凝固性を悪化させる可能性があり.必要に応じてアスピリンを併用する必要があります。 冠動脈瘤を併発している小児に対しては.プレドニゾロンの低用量静脈内投与または経口投与が推奨される。 IVIG非奏功者は冠動脈瘤のリスクが高いため.川崎病の重症例として扱い.経過を優先してフォローアップする必要がある。