川崎病は.小児の後天性心疾患の原因として最も一般的な疾患です。 日本における1997年から1998年の疫学統計によると.5歳以下の小児10万人当たりの発症率は112人.中国本土の上海と北京の発症率はそれぞれ10万人当たり16.8〜36.8人.26〜31人であるが.中国全体の発症率は不明である。 近年.中国国内外において.非典型的な症状を示す症例や川崎病の診断基準を十分に満たさない症例が報告されており.不完全型川崎病（incomplete Kawasaki disease: iKD）が注目されています。 iKDの診断にはゴールドスタンダードがないため.その早期診断をタイムリーに完了させることは困難です。 本論文では.iKDの早期診断を容易にし.可能であれば発症後10日以内に治療を開始し.心血管疾患やその他の合併症の可能性を低減するために.当院に入院中のKD患児を選び.不完全KDの診断におけるCRP.ESR.血漿BNP.HDL.尿中LDHの価値について前向き対照臨床試験を実施した。
1.臨床データおよび方法
1.1 一般データ：2007年1月から2008年6月までに当院に入院した小児KD症例40例を対象とし.2005年に日本川崎病委員会が発表した「川崎病の診断に関する第5次改訂版」と2004年にAAPとAHAが共同で策定した「iKD診断と治療のためのガイドライン」に基づいて診断を行った［1, 4］． 典型的なKD群20例.男性12例.女性8例.男女比1.5：1.年齢4カ月〜9歳（中央値：15.5カ月）.iKD群20例.男性14例.女性6例.男女比2.33：1.年齢3カ月〜10歳（中央値：16.0カ月）となっています。
1.2 方法
1.2.1 急性期の典型的なKDとiKDの症例からそれぞれ検体を採取し.CRPとESRのルーチン測定に加えて.血漿BNP.HDL.尿中LDH値を中心に測定した。 当院に通院中の健常児20名を無作為に抽出し.家族の同意を得て.KD症例の採血と同期して採血を行った。 血漿BNP.HDL.尿中LDHを比較し.KD.iKD.正常対照の3群間に統計的な差があるかどうか.またこれら3指標とCRP.ESRのレベルとの相関を確認した。
1.2.2 統計処理方法：データ解析には.統計ソフトウェアSAS 8.02を使用した。 測定値に関するデータは.対数正規分布によるt検定を用いて.平均値±標準偏差またはMで表した；P0.05を統計的に有意な差とみなした。
2.実績
選択された症例サンプルのうち.KD群では4例に冠動脈拡張.7例に低蛋白血症が見られたが.iKD群では2例のみ冠動脈拡張があり.低蛋白血症は見られなかった。
年齢については.KD群とiKD群の間に統計的な差はなく（P0.05）.P値は0.7449であった。 3群における血中BNP値.尿中LDH値.血中HDL値および2群対照の統計結果を表1.表2に.線形相関解析を表3に示す。
表1 3群の血漿BNP，HDL，尿中LDH値（平均値±標準偏差） 血中HDL（lg） 尿中LDH（lg） 血中BNP（lg）
KD group-0.43±0.251.80±0.472.87±0.48
iKD group-0.19±0.211.89±0.502.55±0.28
対照群 0.11±0.231.00±0.401.68±0.31
表2 3群における血漿中BNP，HDL，尿中LDH値の2対2比較（p値） 血中HDL（lg） 尿中LDH（lg） 血中BNP（lg）
KD VSiKD群 0.00141) 0.52990.00571)
KD VS対照群 0.00011)0.00011)0.00011)
iKD VS コントロール群 0.00011)0.00011)0.00011) 注：1) P<0.01.統計的に有意な差。
表3 血漿BNP.HDL.尿中LDH値とCRP.ESR値との相関解析
血中HDL(lg) 尿中LDH(lg) 血中BNP(lg) ESRCRP 血中HDL(lg) r-0.483)-0.603)-0.06-0.19P0.00011)0.70310.2361 尿中 LDH(lg) r-0.502)0.17-0.1358P0.00011) 0.27620.4097血中BNP（lg）r0.220.422）P0.17320.00811）ESRr0.332）P0.04071）注：1）P＜0.05.統計的に異なる；2）1＞r＞0.正の相関；3）-1＜r＜0.負の相関。
3.ディスカッション
現在行われているいくつかの後ろ向き研究では.iKDはKDの子供の10-36％を占め.近年の日本での研究では13.8％の発生率を示しています。 ある全国調査のデータによると.KDの小児の19.4％が非典型的または不完全な症状を呈していました。iKDは乳児期に多く.冠動脈疾患の発生率は定型KDと同等ですが.iKDの診断はしばしば遅れるため.心血管障害の発生率はiKDの小児で高い傾向があります。 そのため.iKDの早期診断と治療が非常に重要です。
典型的なKDの診断基準によると.iKDは5日以上の発熱があるが.他の5つの臨床的特徴のうち2つか3つしかなく.猩紅熱.薬剤アレルギー症候群.スティーブンスジョンソン症候群.中毒性ショック症候群.アデノウイルス感染.EBウイルス感染などの熱性疾患を除く小児と定義されています。
現在.いくつかの研究により.iKDの子どもは定型KDの子どもより臨床的特徴が少ないかもしれないが.検査診断指標は定型KDの子どものものと一致することが分かっている。 したがって.KDの小児における検査項目の変化は特異的ではないが.CRP.ESR.D.Dダイマーなどの検査項目の変化や心エコーでの冠動脈の異常に着目することは.iKDの診断に非常に有用であると考えられる。 近年.小児のiKDでは血漿BNP.HDL.尿中LDHが急性期に有意に上昇または低下することが判明しており.iKDの診断に役立つ特異性を持っています。
血漿BNPは心房から分泌されることが初めて認識され.先天性心疾患の小児では.血漿BNP値の上昇が血管拡張と利尿を促進し.前後の負荷を軽減することが知られています。 Takeuchiらは.心筋の機械的運動の異常が血漿BNP値の上昇につながる可能性を示唆した。 我々の場合.血漿BNPのデータを比較解析したところ.KDの急性期における血中BNPの増加は統計的に有意であり.診断的価値があることが示唆された。 KD両群の血漿BNPとCRPの線形解析では.有意な正の相関が認められ.川崎病小児の急性期における心筋炎症と炎症因子の上昇の関連が示唆され.文献と一致した。
HDLは.「保護」アポリポタンパク質として.内皮細胞の分泌を調節し.内皮の血流量を増加させやすくするほか.種々の炎症因子の発現を妨げ.体内外の多くの酸化ストレス反応に対抗し.血球が内皮に接着するのを妨げ.血小板凝集や凝固を抑え.内皮の健全性を保つ.内皮前駆細胞を抑制する.などの機能を有しています。 また.内皮前駆細胞（EPC）のアポトーシスを抑制し.内皮の動的修復機能を維持します。 近年.HDL-Cが低下した患者では.さまざまな程度の内皮障害が報告されており.低HDL-Cは虚血性疾患発症の独立した危険因子であるとされています。 全身性血管疾患として.KDの急性期には血中HDLが有意に低下することがいくつかの研究で示されている。 我々の場合.血漿HDLの低下は統計的に有意であり.KDの急性期は内皮障害を伴うことが示唆され.診断上有用であると考えられる。
無菌性膿尿に加え.KDの急性期には尿中LDHの活性が上昇するという特異な症例が報告されています。 尿中LDHは代謝を反映する酵素で.分子量12×104ダルトン。 血液から腎臓を経て尿中に排泄されにくいため.健常者では尿中LDH活性は低いです。 KDの子供の血管内皮の損傷により.透過性が増加し.尿からLDHが排泄される根拠となるのである。 このグループの症例はすべて泌尿器系に一次的な障害を持つ疾患を除外しており.対照群と比較して統計的に有意な差があったことから.KDの急性期における尿中LDHの上昇は診断上有用であることが示唆された。
本研究では.血漿HDL値とBNPおよび尿中LDHの間に有意な負の線形相関が.尿中LDH値と血漿BNPの間に有意な正の線形相関が認められたが.これはKD疾患の特異的な病態生理的障害によるこれら3指標の同期的変化と関係があると思われる。
このグループでは.血漿BNP.HDL.尿中LDHのデータがiKD群よりも典型的なKD群で有意に変化していた。 この理由は.典型的なKD群がiKD群よりも心血管などの合併症が多く.重症度がやや高かったことと関係があると思われる。 したがって.これを支持するためには.多施設共同.大規模サンプル研究からのさらなるデータが必要であり.これが本論文の限界である。
全体として.iKDは典型的なKDと同じ病態変化を示し.臨床症状は不完全であるが.この臨床研究の結果は.関連する検査項目を改善し.血漿BNP.HDL.尿中LDHの検出率を高めることにより.急性期のiKDの早期診断の検出率を高め.合併症を避けるために早期治療を行うことができることを示唆している。