1, 目的と方法
当科では1999年2月から2006年3月までに.電解脱着式スプリングコイル（GDC）を用いて頭蓋内動脈瘤の塞栓術を393例361件施行し.そのうち314例289件の動脈瘤を効果的に経過観察した。 本研究では.女性166例.男性119例を含む285例の破裂動脈瘤を対象とし.年齢は5～82歳.平均50.6歳であった。
DSAでは285例の破裂動脈瘤と23例の未破裂動脈瘤が認められた。 破裂動脈瘤は114例（40.0％）で完全に塞栓され.121例（42.5％）で不完全に塞栓され.50例（17.5％）で塞栓された。
追跡調査は手紙.電話.外来診療で行われ.患者の症状や徴候に基づいて.動脈瘤塞栓後に再出血が起こったかどうかに焦点を当て.可能な限り画像データを収集した。 再出血症例が発見された後.病歴.レントゲンデータ.治療法をレトロスペクティブに分析し.関連因子を解析した。
2.結果
2.1 追跡結果 追跡期間は2～72ヵ月で.平均28.1ヵ月であった。 追跡期間中に4例の頭蓋内動脈瘤が再破裂し.累積再破裂率は1.4％であった。そのうち3例は塞栓が不完全で.2例は大きな動脈瘤であった。
2.2 典型的症例 症例1.女性.42歳.Hunt-Hess grade II.DSAで後方輸送性動脈瘤（図1A）.大きさ12.2mm×9.7mm.頚部5.2mm.経済的理由から不完全塞栓術のみ施行（図1B）。 患者は術後順調に回復したが.8ヵ月後に突然昏睡状態に陥り.Hunt-HessグレードはIV.頭部CTではくも膜下出血（SAH）と元の塞栓部位に小さな血腫を認めた。
症例2（男性）.元の塞栓部位に小さな血腫があり.くも膜下出血が認められた。
症例2.男性.34歳.Hunt-Hess grade II.DSAで前交連動脈瘤を認め（図2A）.大きさ3.1mm×3.4mm.頚部2mm。 塞栓術中に動脈瘤が破裂・出血し.脳内血液の供給が停止したため（図2B）.塞栓術の継続が不可能となった。 患者は術後完全に回復し.再度のDSAでは塞栓は不完全であった（図2C）。 頭蓋CTで動脈瘤の再破裂が確認され.患者は同日死亡した。
症例3.女性.48歳.Hunt-HessグレードII.DSAで後方交通動脈瘤（図3A）.大きさ3.2mm×5.6mm.頚部2.1mmを認め.亜全塞栓術（図3B）を施行。 患者はそのまま退院したが.24ヵ月後に昏睡状態となり.CTでSAHを指摘され.DSAで元の塞栓動脈瘤が7.5mm×5.1mmと著明に拡大（図3C）していたため.外科的にクランプした。
症例4.男性.70歳.Hunt-HessグレードIII.DSAで脳底動脈上小脳動脈瘤を認め.大きさは11mm×13.5mm.頚部は3mmであったが.不完全塞栓術で良好に回復した。 術後11ヵ月で昏睡状態となり.頭部CTでSAHを認め.3日後に死亡した。
3.考察
頭蓋内動脈瘤の治療は.再破裂と出血の予防を目的としている。 MedlineとPubmedで “ruptured aneurysm”（破裂動脈瘤），”embolisation”（塞栓術），”follow-up”（経過観察）の用語を用いて検索を行った。 MedlineとPubmedの検索エンジンで「破裂動脈瘤の塞栓術後の再出血」を検索したところ.患者180例10件を含む合計35件の論文が検索された。追跡期間は3～70ヵ月で.再出血の発生率は0～8.2％.平均0.95％であった。 このグループの平均追跡期間は2年以上で.累積再出血率は1.4％であった。 頭蓋内破裂動脈瘤の自然再出血率と比較すると.塞栓術後の再出血のリスクはこの症例群でも文献でもかなり低かった。
文献で報告されている最も高い再出血率は8.2％であり[1].このグループの症例よりも高かったが.再出血のリスクも有意に低かった。13の論文で再出血が起こらなかったことが示されており[2-4].動脈瘤のスプリングコイル塞栓術が動脈瘤の再出血を予防する明確な役割を持つことを示している。 このグループの再出血症例4例のうち.3例は不完全塞栓であり.不完全塞栓動脈瘤の数は全動脈瘤285例中50例.すなわち不完全塞栓動脈瘤の再出血率は6％であり.破裂動脈瘤の自然再出血率よりはるかに低い。 したがって.破裂動脈瘤に対して不完全塞栓術のみを施行しても.再出血の確率は有意に低下する。
塞栓術後の動脈瘤再出血の確率は減少するが.再出血率が8％と高いという報告もある。 再出血症例数が少ないため.再出血に関連する因子を分析した文献はない。 われわれのグループの再出血動脈瘤のうち.3例は不完全塞栓.1例は亜部分塞栓であった；2例の動脈瘤の直径は10mm以上であった。われわれが検索した35の論文のうち.動脈瘤の完全塞栓後の再出血に関する個々の報告があり.14報は不完全塞栓動脈瘤で再出血が発生したことを明確に述べていた [5-7] 。 さらに.大動脈瘤や巨大動脈瘤における再出血の発生率は比較的高く.大動脈瘤や巨大動脈瘤の塞栓後の再出血を明記した論文は合計7報であった。
再破裂を起こした動脈瘤患者の大多数は.その時点で動脈瘤の状態を示す画像所見がなく.すぐに死亡した。 われわれのグループでは.1例の動脈瘤が不完全塞栓であったが.DSAで出血後の動脈瘤の再疎通が確認され.最初の塞栓時よりも有意に大きくなっていた。 他の再出血動脈瘤でも再発の可能性があると推察される。 以上のデータから.動脈瘤塞栓術後の再出血は主に.より大きな動脈瘤.塞栓が不完全な動脈瘤.画像検査で再発が明らかな動脈瘤で起こることが示唆される。
頭蓋内破裂動脈瘤塞栓術後の再出血に関する臨床経過観察および文献解析の結果は以下の通りである：
①不完全に塞栓された動脈瘤の割合を最小限にする。
②不完全塞栓は特殊な症例では緩和的治療として用いることができ.近い将来の再出血の可能性を減らし.後の治療のための時間を稼ぐことができる。
③大動脈瘤や巨大動脈瘤の場合.塞栓術は慎重に選択すべきである。
③大きく巨大な動脈瘤に対しては.塞栓術は慎重に選択すべきである。
⑤完全塞栓術や小塞栓術が不可能と予想される動脈瘤（経済的な考慮も含む）や非常に大きな動脈瘤に対しては.外科的閉鎖術を選択すべきである。