頭蓋内動脈狭窄に対するステント留置術を行う際には.まず安全性を考慮し.注意を払う必要がある。 そこで.当院における頭蓋内動脈ステント留置術の合併症の発生状況と文献を整理し.合併症を最小限にとどめ.いかに迅速かつ効果的に対処するかを考え.経験を蓄積して今後の臨床に役立てたい。
I. 塞栓事象 塞栓事象は.症候性頸動脈狭窄症に対する人工血管内ステント留置術において最もよくみられる合併症の1つとして文献的に報告されている。 近年開発されたバルーンプロテクションや内頸動脈フィルタープロテクションなどの機械的脳保護手段により.頸動脈ステント留置中の塞栓事象は効果的に解決されている。 塞栓防止技術を用いずに行われた内頸動脈バルーン血管形成術およびエンドプロテーゼ植え込み術の塞栓イベントは10％であった。 Angeliniらは.内頸動脈ステント留置術の際に適用した傘の回収物の組織学的検査を行い.83.7％のdebris検出率を示し.debrisの構成は血栓様物質.泡沫細胞.コレステロール片であった。 急性心筋梗塞は1例（3％）のみで.術後30日の周術期には脳血管イベントはみられなかった。 類似の例として，頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄にも塞栓性イベントの可能性がある（0〜8.3％）。 しかし，頭蓋内動脈ステント留置術では，標的血管の内腔が細径であり，経路が長く蛇行するため，実績のある遠位保護デバイスがない。 したがって.この合併症の発生を最小限に抑えるためには.熟練した繊細な手術が必要である。
第二に.血管攣縮である。頭蓋内ステント留置術では.カテーテルやガイドワイヤー.ステント留置デバイスの機械的刺激によって脳動脈血管壁が攣縮しやすい。 血管攣縮は遠位血流動態を低流量状態に変化させ，遠位脳虚血イベントの発生につながる。 ニフェジピンは脳血管攣縮の予防に有効である。 ニフェジピンに加えてニトログリセリンやオピオイドを使用することもある。 後者の2つは灌流亢進症候群の発生率を増加させる可能性があるので.偽性血管攣縮を除外して使用する必要がある。 高灌流症候群の発生は.内皮傷害.剥離.血小板凝集.血栓症.および有効な手技内抗凝固療法の有無と関連している。 内皮剥離による急性閉塞の予防にはエンドステントプラスティが有効である。 厳密で効果的な術前抗血小板療法と術中抗凝固療法は急性閉塞イベントを予防することができる。 術前抗血小板薬にはアスピリン.チクロピジン.クロピドグレルなどがあり.海外では強力な抗血小板薬であるアブシキシマブ（静注用血小板糖蛋白IIb/IIIa受容体拮抗薬）も使用されており.経口抗血小板薬よりも有効であると考えられている。 . 術後の効果的な抗凝固療法と抗血小板凝集療法は頭蓋内ステント留置後にも重視されるべきである。 ステント留置後.血管攣縮の程度はさまざまであり.両者の組み合わせは短期的には再血栓症を引き起こしやすい。 術中に血管攣縮が検出された場合は.速やかにオピオイドをゆっくりと血管内に送り込むべきである。 急性閉塞が起これば.急性血栓症には血栓溶解療法.内皮剥離には人工内膜.血管攣縮には積極的な抗痙攣療法など.閉塞の原因に応じて迅速かつ合理的な治療を行うべきである。
第四に.貫通血管の閉塞 中大脳動脈のM1セグメント.脳底動脈は.豆動脈.橋動脈などの重要な貫通枝血管を送信します。 関連する基礎実験により.正常血管にステントを留置した後.ワイヤーが小動脈の開口部を横切っても.小動脈枝に明らかな血行力学的影響はないことが確認されている。 標本ステントの走査型電子顕微鏡観察によると.ステントワイヤーの表面は内皮で覆われており.変性変化を示している。 しかし，アテローム性動脈硬化病変を有する狭窄血管の血管内ステント留置術は，特にステントが拡張バルーンから離脱する際に，病変プラークが深部貫通枝の開口部に変位または脱落し，深部貫通枝の閉塞を引き起こす可能性が高い。 ステント留置中の症候性頭蓋内動脈狭窄症で一旦貫通枝の急性閉塞が生じると，内腔径が小さく側枝の補償が乏しいために有効な治療が困難であり，その発生予防が主眼となる。 標的血管径よりやや小さい径での術中血管内ステント留置，低公称圧のステントの使用，術者の熟練した繊細な手術操作の重視などにより，理論的には穿通性血管閉塞の発生を減少させることができる。 しかし.狭窄部に穿孔性TIAを有する患者に対しては.ステント留置による内腔梗塞のリスクが非常に高いため.適応を厳密に管理する必要があり.単に狭窄プラークが穿孔性TIAの原因となっている患者に対してはステント留置が適さないことは明らかであり.穿孔性TIAに加えて遠位灌流不全を有する患者に対しては.ステント留置の是非を十分に検討する必要がある。
V. 過剰灌流症候群 過剰灌流症候群は.頭痛.痙攣.脳浮腫.重症例では脳実質出血やクモ膜下出血で現れます。 いったん重症の脳出血やくも膜下出血が起こると.患者を救うことは困難である。 過灌流症候群による脳出血の発症率は1.2～4.4％で.くも膜下出血の発症率よりも高い。
灌流亢進症候群の危険因子としては.
(1) 狭窄した供給部に良好な側副枝が形成されないこと.
(2) 高血圧を合併していること.
(3) 複数の抗血小板薬や抗凝固療法を併用していることなどが挙げられ.脳出血のリスクを高める可能性がある。 さらに.文献的には中大脳動脈のステント留置術は内頸動脈の狭窄形成術よりもこの合併症を起こしやすいことが示唆されている。 灌流亢進症候群は血液透析後短期間から2週間程度で起こることがあり.血流増加の結果.虚血部位の拡張した血管の自己調節が一時的に失われることに関連する。 過灌流症候群の治療は.予防と適時の発見と蘇生に重点が置かれる。 灌流亢進現象は症状の出現に先行するため.臨床では灌流亢進現象の検出にTCDを適用することができる。TCDによって標的血管の血流速度が術前および術中の血流速度よりも有意に増加していることがモニターされたら.適時に効果的な治療を実施すべきである。 術直後のCT検査はルーチン検査として考慮すべきであり.出血が発見されたら.ヘパリンを中止してイクチオシンで中和し.抗血小板薬を中止して止血し.頭蓋内圧降下薬を患者の状態に応じて合理的に使用し（通常はニフェジピンを使用し.必要に応じてペプシジンを使用する）.血圧を110/70mmHg未満にコントロールすべきである。
ステント留置術の周術期における血管拡張薬の使用は.循環中の血圧を低下させ.脳の非虚血領域の血管を拡張させることにより.この合併症の軽減に役立つ。 さらに.過灌流症候群の危険因子が高い患者には術前に注意を喚起すべきである。
VI.脳出血やくも膜出血を含む頭蓋内出血は.死亡率の高い非常に危険な合併症です。
原因としては.
(1)過灌流症候群.
(2)ガイドワイヤーによる穿孔.
(3)穿孔断裂.
(4)血管破裂.
(5)同一病変に複数のステントを留置することは.明らかに頭蓋内出血の可能性を高める。
頭蓋内ステント留置による頭蓋内出血は.脳血管の特殊な解剖学的・病態生理学的特性にも起因しています。
（1）脳血管はくも膜下腔を走行する前に脳実質に入り.脳実質に入った後は動脈の外膜がないため.主にくも膜から伸びる血管周囲膜に置換されます。 そのため.カテーテルやガイドワイヤー.ステントの通過が困難な場合.繰り返し操作することで確実に内皮に損傷を与える。 われわれの研究では.同一部位に2本のステントを留置した症例が5例あり.そのうち3例（くも膜下出血を合併した脳出血が2例.くも膜下出血が1例）に頭蓋内出血が発生した。
脳血管ステント留置術の原則は.合併症を減らすために不必要な繰り返し手術を最小限にすることであり.我々の経験では.ステントは前拡張せずに直接リリースした。
術者は次の2点に注意を払うべきである：第一に.ステントの直径は正常血管の直径よりわずかに小さいべきである；第二に.ステントを解放する際にはゆっくりと加圧し.血管の破裂を避けるために血管に適応の過程を持たせるために.一度にステントの正常圧力まで加圧すべきではない。 したがって.術者は神経インターベンションに習熟し.微細な操作ができ.手術による出血性合併症を防ぐために最適な器具を選択しなければならない。 治療は上記と同様である。
VII. Clamping/endothelial tear 以前.頭蓋内狭窄病変をPTAのみで治療した場合.動脈Clampingの発生率は高かった。Connorsは1989年から1998年までのPTAを.使用した手技によって3つの時期に分けている。 早期治療の8例では50％に内膜裂傷がみられ.中間治療の12例では75％に血管造影上認められる内膜裂傷がみられ.後期治療の50例では14％に内膜裂傷がみられた。 ステントの使用はPTAクリップと内膜裂傷の発生率を有意に減少させた。 本研究ではステント留置によりクリップの発生率が低くなることが示された。 文献によると.動脈ステント留置術では.手技中にステントの直径を大きく選択しすぎたり.手技中にステントの拡張圧が高すぎたりすると.ステントの両端で内膜裂傷が生じ.動脈が巻き込まれる可能性がある。 手術中に巻き込みや内膜裂傷が発生した後.巻き込みや内膜裂傷を完全にカバーするステントを選択する際には.より長いステントを選択すべきである。
VIII.動脈瘤 症候性頭蓋内狭窄に対するステント留置後に動脈瘤が発生したという報告はほとんどなく.Levyらは脳底動脈ステント留置6ヵ月後に元のステント留置部位に無症候性の偽動脈瘤が発生した症例を報告しているが.文献では扱われていない。 理論的には.術後の動脈瘤や仮性動脈瘤に対して再介入を考慮することができる。
IX.ステント遠位部再狭窄研究では.ステント留置後の末梢動脈や冠動脈では以下のような変化が起こることが示されている：
（1）初期の血栓は数日以内に形成され.その後の細胞増殖や内膜過形成の付着部位となる。
(4)その後.平滑筋細胞は新生内膜に移動し.その中で増殖する。 ステントが誘発する内膜過形成の程度と速度は.初期の炎症性細胞の凝集の程度に直接関連していた。 ステント留置後.増殖率.増殖時間枠.および単球凝集能はバルーン拡張のみの場合よりも高かった。
SSYLVIA試験において.50％を超えるステント内再狭窄の発生率は.頭蓋内ステント留置後6ヵ月フォローアップで32.4％（12/37）であった。
統計の結果.再狭窄の危険因子としては.
(1)治療後に30％以上のステント内狭窄が残存していること.
(2)治療前の血管径が小さいこと.
(3)糖尿病を合併していること.などが挙げられた。 現在のところ.頭蓋内ステント留置後の亜急性あるいは進行性の再狭窄は.内膜過形成（細胞増殖）や血管のリモデリングと関連していると推測されているが.これを決定的に確認するための関連する基礎研究は不足している。 ステント留置後の狭窄の程度を評価するためには.まず非侵襲的な検査が考えられる。 ステント材料の限界から.MRAはステント留置後の経過観察には使用できない。
しかし.MRAは単純なバルーン拡張後の頭蓋内狭窄病変の狭窄の評価には有効であるが.すべての狭窄を検出できるわけではなく.狭窄の測定は不正確であることが文献で報告されている。
CTAによるステント留置後の狭窄の検出もまだ検討中であり.ステント金属のアーティファクトによって制限されている。 森BおよびC病変のステント留置後3ヵ月および1年の再狭窄発生率はそれぞれ33％および100％であることから.ステント留置後3ヵ月で追跡画像診断を行うべきであると考える学者もいる。 われわれのグループのある患者は.術後6ヵ月目に85％の狭窄で症候性再狭窄を起こし.再度ステント留置を行ったが.その後症状の再発はなかった。 この場合.臨床症状のない画像上の狭窄のみであれば経過観察でよいが.症状のある狭窄であれば.総合的に評価した上で必要であれば再狭窄を行う。
X. 血管迷走神経反射 前方動脈群のステント留置の際.マイクロカテーテル.マイクロガイドワイヤー.バルーンステントデリバリーシステムが標的血管に送達されると.徐脈や血圧低下によって頸動脈圧受容体も刺激される。 頸動脈狭窄形成術と同様に.患者の心拍数と血圧に応じてアトロピンを投与することができる。 低血圧反応が強い患者には血管拡張薬や昇圧薬を使用できるが.過灌流症候群を避けるために血圧を急激に上げすぎないように注意する必要がある。 アトロピンで改善できない徐脈には.一時的な心臓プライミングが使用できる。
XI.その他の合併症 頭蓋内動脈ステント留置術は.他の血管内インターベンションと同様に.穿刺部位血腫.大腿動静脈瘻.偽動脈瘤などの穿刺部位の局所合併症を伴うことがある。 カテーテル操作中にカテーテルのもつれ.骨折.破損が起こることがある。 このような合併症を避けるためには.術中の術者による細かい操作が重要である。 結論として.症候性頭蓋内動脈硬化性狭窄に対する血管内ステント留置術はリスクの高いインターベンション手術であり.上記のような合併症を認識し.関連研究をさらに強化することが.この手術のよりよい発展につながると思われる。 参考文献と表