病院では.食後の胸焼け.酸逆流.後胸部痛などの症状で入院される患者さんによく遭遇し.少数ですが.咽頭痛.喘息.狭心症などを併発する方もいますが.これらの患者さんは必ずと言っていいほど「食道裂孔ヘルニア」と診断されるそうです。 食道ヘルニアとはどのような病気ですか？ これを踏まえて.もう少し詳しく見てみましょう。 食道裂孔ヘルニアに関しては.食道裂孔ヘルニアの意味とその形成理由を理解することが重要です。 ご存知のように.人間は生きていくために呼吸をする必要がありますが.呼吸は筋肉を介することなく行われます。 体の胸腔と腹腔の間には.その収縮と弛緩によって完全な呼吸運動を完成させる重要な筋肉があり.解剖学では「横隔膜」（ダイアフラム）と呼んでいます。 その中心には食道が通って胃に合流する「食道孔」があり.「食道孔」と呼ばれている。 主に腹腔内の圧力が高まったり.食道裂孔周辺の構造が弛緩しすぎて.腹腔内の臓器（多くの場合は胃）が食道裂孔を通って胸腔内に入り込み.医学用語で「食道裂孔ヘルニア」と呼ばれるヘルニアが形成されるのです。 食道裂孔ヘルニアの原因は.大きく分けて先天性要因と後天性要因の2つがあります。 先天性要因は主に若年者の先天性発達障害で.食道周囲の横隔膜の足の発達が悪く.食道が短いために食道裂孔が大きくなり.食道裂孔周囲の組織が弱くなるなどの症状を伴う場合があります。 後天性のものは.主に横隔膜食道筋膜.食道周囲靭帯の弛緩や腹腔内圧の上昇などの要因で誘発されます。 さらに研究が進むと.後天的な要因が主な原因であるとする説が有力になってきています。 スライド式食道ヘルニアとして知られるI型が最も多く.食道ヘルニア全体の75～90%を占めています。 スライド式食道ヘルニアでは.胃食道接合部と胃腔の一部が拡大した食道ヘルニアで胸腔内に入り込む以外は食道の長さは正常で.横になっていると現れ.立ち上がると消失することが多いです。 II型傍食道ヘルニア.傍食道ヘルニア：食道裂孔ヘルニアの5％～20％を占めるに過ぎず.胃食道接合部は正常な位置にあるが.食道左前面の拡大弛緩した食道裂孔ヘルニアから胃の一部（胃体部または類洞）が胸腔に入り込む症状で.あまり一般的でない。 III型は食道裂孔ヘルニアの混合型で.最初の2つの型に共通する特徴を持つものである。 巨大な食道裂孔ヘルニアであるⅣ型は.Ⅱ型とⅢ型が継続して発症したものと考えることができます。 胃の胸腔内へのヘルニア部分はより巨大で.胃の1/3以上.さらには卵膜.大腸.脾臓など他の臓器の一部に達することもあり.最も危険で治療も複雑で.しばしばパッチを使用しなければなりません。 臨床的には食道裂孔ヘルニアの患者さんは様々な症状を呈しますが.やはりほとんどの患者さんは一般的に胸焼けとして知られている食道逆流症の臨床症状が主体となっています。 例えば.食後に胸骨の後ろに灼熱感や痛み.逆流が起こり.夜間横になっている時に多く発生するため.患者さんはよく休めず.苦しんでいます。逆流が長引くと.食道の痙攣や狭窄が起こり.食後の嚥下障害などの症状まで出てくることもあるのです。 また.ヘルニア嚢が胃胸腔内に留まり閉塞すると.肺機能の低下.留まった臓器の梗塞.穿孔を引き起こす可能性があります。 その他.横隔膜の足への負担による狭心症.逆流による咽頭収縮による咽頭炎.逆流による気管支喘息等も稀に発生します。 食道裂孔ヘルニアの診断は？ 食道裂孔ヘルニアはどのように診断されるのですか？ 上記の臨床症状の存在は.食道ヘルニアの可能性を示す証拠に過ぎないが.その診断は補助的な検査によって裏付けられる必要がある。 一般に食道裂孔ヘルニアの診断は.病歴.臨床症状.身体所見.画像検査（胃カメラ.上部消化管画像）.臨床検査（24時間食道PH検査.下部食道内圧検査）などに基づいて行われます。 画像検査と臨床検査を併用することで.食道粘膜の状態.食道の長さ.食道の運動状態.酸の逆流.ヘルニアの大きさ.胃の運動と空っぽの状態を正確に評価しながら.診断適合率を70%以上に高めることができる場合が多い。 これによって.次のステップの治療のための舞台が整うのです。 現在.食道裂孔ヘルニアの治療は.大きく分けて内科的治療と外科的治療の2つから構成されています。 ヘルニア形成の要因を取り除き.胃食道逆流を制御して食道を空にしやすくし.胃酸の分泌を穏やかにするか減らすことが内科的治療の大原則である。 そのために使用される主な薬剤は.酸分泌抑制剤.胃粘膜保護剤.胃原動薬です。 しかし.食道裂孔ヘルニアの場合.内科的治療はあくまで対症療法であり.ヘルニアが進行すると.最終的には外科的治療が必要になります。 外科治療の主な目的は.食道胃角の回復.ヘルニア嚢の治療.拡大した食道裂孔の修復.下部食道括約筋の強化.胃食道逆流症の発症予防です。 1991年.DallemagneとGeageaは.食道裂孔ヘルニアの治療と逆流防止手術に腹腔鏡技術を用いることを初めて報告し.良好な結果を得た。 その後.食道裂孔ヘルニアに対する腹腔鏡治療が急速に普及しました。 食道裂孔ヘルニアの腹腔鏡治療は安全で効果的な手術法であることが証明されており.特に食道裂孔ヘルニアの発生率が高い高齢者においては.外傷が少ない.回復が早い.痛みが少ない.耐性があるなどの腹腔鏡の利点がより反映されるようになっています。 手術による解剖学的な分離という点では.腹腔鏡は視野の露出がよく.画像が鮮明であるため.精密な手術に適しているという利点があります。 したがって.食道裂孔ヘルニアの適応がある患者には腹腔鏡下fundoplicationが望ましい手術方法である。 腹腔鏡下食道ヘルニア修復術の主な適応は.1.I型食道ヘルニアで.中等度から重度の逆流性食道炎を併発し.内科的治療が不十分な場合。 2.食道裂孔ヘルニアがⅡ型.Ⅲ型.巨大食道裂孔ヘルニアの患者。 3.重度の消化性食道炎.食道狭窄.出血.バレット食道を合併した患者。 手術の原則は開腹手術と同じで.食道ヘルニアの修復.ヘルニア嚢の摘出.逆流防止バリアの確立などです。 私たちは5穴方式で手術を行っていますが.一番大きなポークホール（3）は10mm.一番小さなポークホール（2）は5mmと小さいです。