”治らない “酸逆流・胸焼け（食道ヘルニア）について
60代の王丹陽さんは.3年前から胸焼けや酸の逆流が起こり.時には飲み込みにくさや食後の酸の吐き出しが伴うようになりました。 今年に入り.王さんの症状が悪化したため.市立病院に来院し.診察を受けた。
食道裂孔ヘルニアとは？
横隔膜と腹腔は.横隔膜という平らな筋肉で隔てられており.食道裂孔というヒダがある。 通常の場合.食道孔は食道が通るのに十分な大きさです。 腹腔内の圧力が胸腔内の圧力よりも高い場合.その圧力差によって胃の一部が胸腔内に「吸い込まれる」ことがあり.これを食道ヘルニアと呼びます。
食道裂孔ヘルニアの兆候とは？
一部の先天性のものを除き.食道ヘルニアの多くは中高年の患者さんにみられます。 食道裂孔ヘルニアが小さい場合.初期には無症状であったり.食後の満腹感や胸の圧迫感などの軽い違和感があるだけで.自然に治ることがあります。
食道裂孔ヘルニアの患者さんは.ヘルニア嚢の大きさや食道内の炎症の程度にかかわらず.無症状であったり.症状が軽微であったりすることがあります。 食道裂孔ヘルニアの患者さんの症状を簡単にまとめると.次の3つになります。
1.胃・食道逆流症状
代表的な症状は.胸やけ.酸逆流.腹鳴.胸痛.酸欠嘔吐などです。
進行するとヘルニアが大きくなり.胃食道逆流が顕著に現れます。 食道ヘルニアの患者さんの胃は.キャップのない酢のビンのような状態で.振ると胃酸がこぼれて食道腔に逆流しやすく.様々な食道逆流症状を引き起こします。
2.合併症に伴う諸症状
(1) 出血：食道裂孔ヘルニアは時に出血することがあり.主に食道炎やヘルニア手術により.ほとんどが慢性的な少量のにじみ出る血液として.貧血の原因となることがあります。
(2) 逆流性食道狭窄症：逆流性食道炎症状を有する患者さんでは.器質的狭窄が少数例で発生し.嚥下障害.嚥下痛.食後の嘔吐などの症状を引き起こします。
(3)陥入ヘルニア嚢：通常.傍食道ヘルニアに見られる。 食道裂孔ヘルニアの患者さんで.突然の激しい上腹部痛と嘔吐.完全な嚥下不能.同時の出血がある場合は.急性腸重積症が疑われます。
3.ヘルニア嚢の圧迫
ヘルニア嚢が大きく.心臓.肺.縦隔を圧迫すると.息切れ.動悸.咳.チアノーゼなどの症状が出ることがあります。 食道が圧迫されると.胸骨の後ろに食道停滞や嚥下困難が感じられることがあります。
どのように診断するのですか？
通常の「胃食道逆流症」よりも発症頻度が低く.特有の症状や徴候もないため.診断が難しい病気です。 胃食道逆流症の症状で.繰り返しの治療がうまくいかず.高齢で肥満気味.明らかに姿勢と関係があると思われる症状の患者さんには.その疑いがあると考えるべきでしょう。
食道裂孔ヘルニアの診断には.症状や身体検査に加えて.胃カメラや上部消化管造影検査が従来から行われている手段です。
バリウムX線検査：最も一般的な方法は.患者さんを頭を下にして左横向きに寝かせ.胃にバリウムを満たし.手でお腹を圧迫して息を吐かせる方法です。
胃カメラ：胃カメラは食道裂孔ヘルニアの診断において放射線検査に次いで重要である。食道裂孔ヘルニアがある場合.下部食道括約筋は弛緩し.呼気と吸気時に開き.食道胃接合点は通常の吸気時に下がるが.ヘルニアがある場合は位置が変化しないことが確認される。 逆流性食道炎と併せると.胃カメラで紅斑や潰瘍の数を観察することができます。
食道裂孔ヘルニアのリスクとは？
食道裂孔ヘルニアの存在を無視した場合.患者の症状が緩和されないことや服薬量が減らないことが多く.患者や社会の負担が増えること.II型・III型ヘルニアの発生によりヘルニア内容物が壊死し.出血や消化管穿孔などの重篤な転帰に至ること.食道逆流や酸刺激を繰り返すことで食道がんの発生が増加することなどが挙げられます。
食道裂孔ヘルニアの治療法は？
1.医療
(1) 生活習慣を変える：脂肪の摂取を減らす.大きな食べ物は避ける.アルコール.カフェイン飲料.チョコレート.タマネギ.辛いもの.ミントなど酸の分泌や逆流を刺激する食べ物を減らす.禁煙.減量.食後3時間以内の睡眠を避ける.食後に多く動く.睡眠時にベッドの頭を高くする.仕事のプレッシャーを軽減するなどです。
(2) アシッドコントロール薬の服用：ほとんどの患者さんは.アシッドコントロール薬で逆流症状を軽減またはコントロールすることができます。
(3) 胃ろうの薬を飲む：モルホリンを加えて食道や胃の力を高め.症状を和らげることができる。
2.外科的治療：保存的治療が効かない場合は外科的治療が必要です。
症状の重いII型.III型ヘルニア.I型食道裂孔ヘルニアの患者.食道潰瘍.食道狭窄.バレット食道.食道機能検査で重度の胃食道逆流が確認された患者.重度の出血.誤嚥性肺炎の患者には.外科的治療を積極的に行う必要があります。 現在.私たちが推奨しているのは.腹腔鏡下食道ヘルニア修復術＋ラップ形成術です。
海外で入手できる研究では.次のようなことが明らかになっています。
1. 食道裂孔ヘルニアは.バレット食道や食道の異型過形成.あるいは癌と密接に関連しており.これらの疾患の発生率は食道裂孔ヘルニア患者において有意に高いと言われています。
食道裂孔ヘルニアは.食道の逆流防止バリアに深刻な損傷を与え.容易にコントロールできない重大な酸逆流症状を引き起こします。
3. 食道裂孔ヘルニアは食道の輪郭形成機能に影響を与え.食物や逆流した胃酸がヘルニア腔に蓄積し.症状を悪化させる。
したがって.内科的治療に反応しない重度の症状の患者さんには手術が必要であり.これらの患者さんには食道裂孔を修復し.正常な大きさに戻し.逆流防止バリアを再構築するという原因に対する外科的治療のみが可能です。