下部食道と腹膜の線維性結合組織は折り返して横隔膜食道靭帯を形成し.食道孔は横隔膜足の筋線維に囲まれ後方に交差している。この二つの解剖学的構造は.通常の状態では下部食道と心臓の相対的アンカーとして作用している。 形成不全や長時間の腹圧上昇の結果.食道孔が拡大し.その後横隔膜の食道靭帯が伸縮するため.横臥位で心膜と胃の上部が拡大した食道孔から縦隔に滑り込み.スライド式食道ヘルニアが形成されることがあります。
食道裂孔が拡大すると.胃の前方.腹膜の右側または左側に盲嚢が形成され.胸腔内に突出し.胃の前部がそのように形成されたヘルニア嚢を通り.下部食道の前方側で胸腔内にヘルニアとなり.傍食道裂孔ヘルニアを形成します。 両タイプの傍食道ヘルニアは食道裂孔を通過し.胃は横隔膜の欠損部を通過せず.部分的に胸腔内にヘルニアが発生する。
sliding hiatal herniaでは.上方に変位した心膜と眼底により腹膜が上方に運ばれ.無傷のヘルニア嚢を形成することができない。 傍食道ヘルニアでは.胃の本体（主に前壁）だけが胸腔内にヘルニア嚢として完全に存在し.心窩部は正常な位置に留まっている。 滑走ヘルニアは食道裂孔ヘルニアに多く（90％以上）.傍食道ヘルニアは少ないです。
[効能・効果］
食道裂孔ヘルニアは.主に中高年の患者様に多く発症しますが.必ずしも症状が出るとは限りません。 症状が軽ければ薬物療法で緩和されますが.薬物療法が効かないような大きな症状のある方のみが手術に適しています。
1.酸の逆流.刺激および下部食道の腐食のために.食道炎を引き起こし.上腹部.心窩部.鼓腸.酸の逆流.腹鳴および他の段階的な悪化の灼熱痛か不快を作り出します。
食道下部の粘膜に炎症と潰瘍が生じ.吐血.タール状便.貧血を起こす。
3.食道炎により長年にわたって形成された食道瘢痕狭窄があり.嚥下障害を有するもの。
[術前準備】を行います。］
1.脱水症状や電解質バランスの乱れを改善する。
2.貧血.低血漿蛋白の補正 術前ヘモグロビンは10g/l以上が適当である。
3.酸の逆流.腹鳴.後胸部の灼熱痛がひどい場合は.手術前に制酸剤を塗布し.症状を軽減する。
4.便秘のある人には.下剤を投与すること。
[麻酔】。］
気管内挿管.呼吸管理.静脈内麻酔.吸入麻酔。
[サージカルステップ】は］
1.体位.切開 右側臥位.左後外側切開（胸膜線維板剥離参照）.第7または第8肋間より胸腔内へ進入。
2.下部食道の露出 左下肺靭帯を切断し.縦隔胸膜を縦に切開し.下部食道を分離してガーゼバンドに巻き.胃瘻のヘルニアと食道裂孔の大きさを慎重に探る。
食道周囲の腹膜と横隔膜食道靭帯を剥離し.心窩部に付着した2cm程度の切り株を残し.心窩部と胃体部を腹腔内に戻す。 食道後縁に隣接して.右横隔膜の足元に縫い目を追加し.後に狭窄した裂け目を縫合するための目印とする。
4.固定 心窩部に残った腹膜靭帯の残骸を横隔膜食道裂の周囲にマットレスシルク縫合で固定する。
5..食道裂孔の再建 マットレス縫合結紮糸を固定した後.食道下端より後方に縫合し.横隔膜の足を締め付けるが.通常2-3針で十分である。
6.胸部を閉じる 切開した縦隔胸膜を縫合し.閉鎖式胸腔ドレナージを置き.胸部を一枚一枚閉じます。
[術中の注意事項】。］
1.横隔膜食道靭帯を切断する際.ヘルニア胃体を傷つけないように注意し.傷がある場合は慎重に修復する。
2.食道裂を再建する場合.新たに生じた裂け目が指の大きさに収まるように横隔膜足の縫合縮小を適切に行う必要があり.大きすぎると再発しやすく.小さすぎると食道閉塞を起こす可能性があります。
3.食道左下端の手前に胸部大動脈がある。 食道を切り離し.横隔膜の足を縫合する際には.出血を防ぐために胸部大動脈を傷つけないように注意する必要があります。
[術後管理】について］
1.肺の合併症を予防する。
2.胃ろうチューブは24時間程度留置し.肛門が疲弊してから抜去・給餌すること。
3.便秘には下剤を投与し.便秘による腹圧上昇や術後ヘルニアの再発を防ぐため.規則正しい排便の習慣を身につける。
4.術後早期に酸の逆流.腹鳴.胸骨の後ろの灼熱痛が残る場合は.症状が消失するまで制酸剤の服用を継続する。
5.抗生物質を投与する。