頭蓋内脳底動脈瘤は後循環動脈瘤の約50％を占め.深部に位置し.重要な視床穿通動脈と密接な関係にあるため.動脈瘤頸部を直接クランプすることは非常に困難であり.脳神経外科手術の中でも非常に難易度の高い手技である。 近年.ほとんどの症例が血管内塞栓術で治療されているが.塞栓後に動脈瘤が再発し.腹膜下腔で再出血するという致命的なリスクも残っている。 また.頸部の広い動脈瘤や大きな動脈瘤の中には血管内塞栓術が適さないものもあり(1-3).脳神経外科医も脳底動脈瘤のマイクロサージャリー治療をマスターする必要がある。
I.脳底動脈先端部の微細解剖。
脳底動脈先端領域は.脳間プール.前方では斜面と後方床敷.後方では脳小帯.上方では乳頭体と後方穿通瘤.側方では側頭葉の内側と天蓋縁に位置する。 脳底動脈は内頸動脈の約15mm後方に位置し.脳間プールで先端に近づくにつれて.両側で直径約1mmの上小脳動脈を出す。この動脈は片側または両側の二重枝に変異することもある。 脳底動脈は鞍背付近で先端にあり.直径約2〜3mmの後大脳動脈に両側から分岐する。 後大脳動脈の第1分節（P1分節.すなわち脳底動脈の先端分岐点から後連絡動脈との合流点までの後大脳動脈）の直径は.後連絡動脈が後大脳動脈遠位部にどれだけ供給しているかに依存する。 脳底動脈の後面.P1分節の近位部.および後交通動脈は.視床に血液を供給する視床穿通動脈を生じる。 この領域で脳底動脈の頂点に最も密接に関連する脳神経は.運動神経であり.後大脳動脈と上小脳動脈の間を通り.海綿静脈洞の屋根に進む。リリエキスト膜は.網状体の厚くなった数珠状の膜であり.乳頭の上方に付着する前に脳間プールを覆い.前方および下方に延び.その後.後方に折り重なって.脳橋前プールの頂点を形成する(4)。
II 脳底動脈尖部動脈瘤の手術の一般原則。
症例を選択する際には.HuntおよびHessのグレードが低い中年および若年患者は.動脈瘤の破裂の可能性が常に累積すること.不完全塞栓や再発の危険性などを考慮し.より積極的にマイクロサージャリーで治療すべきである。 治療法を選択する際には.患者自身の選択意思も重要な要素である(5)。
頭蓋内の他の部位の動脈瘤に対する外科手術の基本原則は.脳底動脈尖部の動脈瘤にも適用可能であり.動脈瘤を運ぶ動脈の保護と近位端の制御.鋭利な剥離方法.適切かつ十分な視覚化.穿通動脈の温存などが含まれる。 脳底動脈尖端と動脈瘤を分離する前に.脳底動脈幹の上小脳動脈より下の穿通動脈のない部位に一時的なブロックを準備する。 脳底動脈幹を緩やかに後退させることにより.動脈瘤背側をより良好に露出させ.動脈瘤頸部に付着している視床穿通動脈を十分に可視化し遊離させることができる。動脈瘤頸部をクリップするために適切な動脈瘤クリップを選択し.動脈瘤との血管関係が近接していたり複雑である場合には.角度をつけたものや骨格化したものなど様々な形態を用いて動脈瘤頸部を準備する。 血管と動脈瘤の関係が近かったり複雑であったりする場合は.多角形.スケルトンホールなどの動脈瘤クリップを準備する(6)。 動脈瘤クリップを留置する際には.脳幹や視床に血液を供給する穿通動脈である脳底動脈を温存し.後大脳動脈の狭窄や巻き込みを起こさないように注意する必要がある。 動脈瘤をクランプした後.術中血管造影と超音波ドップラーを用いて.動脈瘤を運ぶ血管が開存しているか.動脈瘤の頸部が完全にクランプされているかを確認し.手術を終了するか.動脈瘤クランプの位置を再調整するかを決定することができる。
III.脳底動脈瘤に対する一般的な外科的アプローチ。
1.ウイングポイントトランスラテラルアプローチ：Yasargil(7)はウイングポイントトランスラテラルアプローチを用いて脳底動脈尖端の動脈瘤をクリップした最初の患者である。 wing-pointアプローチでLiliequist膜を開くと.pedunculopontine poolが完全に露出し.同側の後方連絡動脈とP1セグメントを観察しやすくなるが.動脈瘤後方の視床穿通動脈を観察することは困難であり.動脈瘤頸部をクランプしたときに視野にデッドスペースが生じる。 古典的な外側亀裂アプローチでは.頸部が翼状鞍の中央から後脚の1cmレベルの間に位置する動脈瘤の前方視野は良好であるが.頸部が翼状鞍の中央より下方に位置する動脈瘤や頸部が非常に高い位置にある動脈瘤の描出は不良であり.動脈瘤の頸部が低いために手術中に遭遇する解剖学的・視野的困難を解決するために.それぞれ側頭下アプローチや眼窩頬骨アプローチを用いるか.海綿静脈洞を開口して後脚を除去する必要がある。
2.側頭アプローチ：Drake(8)はまず側頭アプローチで脳底動脈頂部の動脈瘤をクリップしており.動脈瘤背側の穿通動脈を観察しやすい.脳底動脈本幹を閉塞しやすい.同側のP1を保護しやすいようにスケルトン穴の動脈瘤クリップを使用する.術中に斜面上3分の1まで天蓋縁を切開するなどの利点があるが.対側のP1やその穿通動脈の発出部を観察しにくく.術野が狭く.特に網膜下を観察しにくい。 しかし.対側のP1とその穿通動脈の観察が困難であり.術野が狭く.特に網膜下出血後の側頭葉浮腫の場合.術中出血のコントロールが困難である。
3.側頭半裂・側頭下結合アプローチ：最初にDrakeによって提唱され.ハーフ＆ハーフアプローチとも呼ばれ.前頭側頭結合開頭術を採用し.側頭下だけでなく側頭裂孔を介して脳底動脈上部に到達することができ.翼突筋アプローチと側頭下アプローチの共通の利点を持っている。 佐野(9)は.このアプローチでは側頭葉の前部が邪魔になり.側頭裂孔と側頭下部の視野を変える必要があり.手術に不便であることを発見し.さらにこのアプローチを側頭極アプローチに改良し.開頭時に側頭極を十分に露出させ.側頭極を後方に後退させることで手術時の露出スペースを拡大した。
4.眼窩-頬骨アプローチ：近年.Spetzlerを中心とするグループが.脳底動脈先端部の動脈瘤をクランプするための眼窩-頬骨アプローチに関する解剖学的および臨床的研究を行った結果.このアプローチは.翼突点アプローチと側頭下アプローチという古典的な2つのアプローチに加え.新しいアプローチとなった(10)。 このアプローチの利点は.視野角の拡大.脳への負担の軽減.手術深度の短縮であり.同側の後大脳動脈が脳底動脈から供給されていることを確認した後.後交連動脈を郭清して内頸動脈-運動神経トライアングルの露出スペースをさらに拡大できる場合もある。 両側の後大脳動脈と上小脳動脈は術野で観察できる。 動脈瘤が後足骨の下にある場合は.後足骨と斜面上部を切除することができ.動脈瘤が後足骨の上にあり.脳下垂体窩に隠れている場合は.このアプローチで得られる視野で動脈瘤とその周囲の構造を十分に示すことができる。
5.前側頭経頬骨経静脈洞アプローチ：Krisht（11）の報告によると.前側頭経頬骨経静脈洞アプローチは脳底動脈尖端で動脈瘤をクリップするために使用された。 頬骨弓の上部を切除し.側頭骨のギザギザ部分を完全に除去し.さらに翼突隆と眼窩外壁と上眼窩壁の後方1/3を切除し.眼窩壁の骨膜を温存して前床突起に到達させ.髄膜眼窩動脈を露出させ.側頭葉外側の硬膜と海綿静脈洞の側壁を硬膜外剥離の起点とし.運動眼の硬膜外区分を露出させ.視管の上方で前床突起を切除して硬膜を開き.運動眼を遊離させることができた。 脳底動脈近位部に仮止めクリップを留置するスペースが十分でない場合は.運動神経の三角部後内側基部と内頸動脈の海綿静脈洞分節の後内側部で海綿静脈洞を5～10mm開大し.運動神経の内側と外側の後床突起と同様に岩状斜交部の骨を削り.BAの主幹が露出して仮止めクリップを留置する十分なスペースができるまで続ける。 仮止めクリップを留置する十分なスペースが確保された後.仮止めクリップを留置し.動脈瘤をクランプした。
6.川瀬アプローチ：このアプローチは.肋骨の前方部で川瀬の三角形とグラスコックの三角形の骨を取り除き.鞍上洞を開き.神経III-IV.IV-V.V-VIIの隙間から脳底動脈を見るもので.後方の岩盤隆起の下5mm.上斜面にある脳底動脈先端部の動脈瘤に適していた(12)。
その他のアクセス方法としては.経脳室アクセスや経迷路アクセス(4)があるが.文献に報告されている症例は少ない。
IV.脳底動脈瘤に対する外科的治療の成績。
脳底動脈頂部動脈瘤は発生率が低く.手術の難易度も高いため.大きな症例が報告されることは稀である。
2004年.ニューヨークのコロンビア大学のLozierら(13)は.1987年から1999年にかけて米国ニューヨークの神経科学研究所脳神経外科で98例の脳底動脈瘤をマイクロサージャリーで治療したことを報告した。 21例は動脈瘤破裂後72時間以内に手術.17例は4-10日以内に手術.11例は後期にのみ手術.1例はGDC塞栓後の再発のためSAH後501日目に再度手術した。 手術 手術はすべて著名なソロモン教授が行った。 経蝶形骨側裂アプローチは64％に.側頭極アプローチは36％に使用され.側頭下アプローチは使用されず.脳底動脈頂偏位16例中9例に眼窩-頬骨開頭術が併用された。 その結果.84例（85.7％）で腫瘍頸部がクランプされ.担動動脈の開存が保たれ.9例でラップされ.1例で分離され.4例で術中に断念され.6例で術後に再介入された。 術中動脈瘤頸部クランプは担動脈の損傷を回避できず5例に施行できず.2例では脳底動脈上部の位置が高く担動脈が観察できず.3例では両側後大脳動脈と上小脳動脈に動脈瘤が関与していた。36例（36.7％）は合併症なく経過した。 最も多かった手術合併症は運動神経の損傷（21例）であったが.大部分は3ヵ月後には回復した。 最も多かった長期合併症は.穿通動脈の損傷（14例）.網膜下出血による脳虚血（8例）.水頭症（9例）であった。 その他の障害合併症としては.大血管梗塞（3例）.脳牽引損傷（2例）.低体温循環による医原性動脈閉塞形成（1例）などがあった。 3ヵ月後の術後退院率は67％.セルフケア率は79％であり.長期予後は軽度障害70％.良好で.未破裂動脈瘤や非巨大動脈瘤の症例は他の症例より予後が良好であった。 術後の年間腹膜下出血率はクランピングを行った全例で0.18％.完全クランピングを行った症例では0％であった。
2005年.Krisht(11)は脳底動脈頂部の動脈瘤の外科的治療を行った21症例について報告している。 術後1年でのGOSはグレード4または5であり.術後3ヵ月で1例が他の疾患で死亡した。 術後血管造影では.クランピングを行った全例で動脈瘤の残存は認められなかった。1例は視床小梗塞を発症し.短期記憶障害を引き起こしたが.術後4ヵ月で回復した。 全例に一過性の運動麻痺がみられたが.3～6ヵ月で正常に戻った。 脳脊髄液漏出の1例は.経鼻バタフライアプローチによる修復で治癒した。1例は一過性の低ナトリウム血症と二次てんかんを発症した。
中国では.Shi Xiang’enら(14)が.くも膜下出血を発症した脳底動脈頭頂分岐部の動脈瘤5例を報告し.うち4例は前頭側頭骨(頬骨弓を切断し.中頭蓋窩の底部を拡大する)外科的アプローチで治療し.1例は翼突部から動脈瘤をクランプする方法で治療した。 著者らは.両側後大脳動脈と視床貫通動脈の術中保護が治療効果に不可欠であると結論づけた。 Chen Jianliangら(15)は.脳底動脈先端部動脈瘤3例を含む163例の頭蓋内動脈瘤をmicrosurgeryでクランプした症例を報告している。 アクセスルートを選択する際には.脳底動脈瘤のDSA診断のように.動脈瘤の部位との兼ね合いが必要であり.頭蓋骨を抜去した後.造影写真を撮影し.動脈瘤が後床突起の先端よりも低い位置にあるなど.動脈瘤本体と後床突起の位置関係を把握した上で.動脈瘤の位置が後床突起の先端よりも低い位置にあるなど.側頭下部のアクセスルートを選択する。 動脈瘤の位置が後床突起の先端より低い場合は下側頭アプローチ.動脈瘤の位置が後床突起の先端より高い場合は翼状突起アプローチが選択される。 眼窩-頬骨-側頭アプローチは.病変側の脳底動脈輪.視神経.動脈眼神経.頬骨神経をすべて映し出すことができ.脳底動脈幹のすべての動脈瘤に対応できる。
結論として.ニューロインターベンション技術の絶え間ない向上と革新により.脳底動脈瘤はインターベンション治療で治療される症例が増えているが.インターベンション治療が動脈瘤の外科的クランプ術に完全に取って代わる前に.脳神経外科医も脳底動脈瘤の外科的治療を維持するために必要な知識と技術を十分に備える必要がある。