頭蓋内椎骨動脈およびその分枝動脈の大型嚢胞性動脈瘤は.最も一般的に椎骨動脈-後下小脳動脈（VA-PICA）動脈瘤として知られている。VA-PICAの大型嚢胞性動脈瘤は.支配的な作用を有し.一部は増大傾向を示す。 脳幹圧迫症状が進行すると.インターベンション治療では動脈瘤の占拠効果や増大傾向を緩和することはできず [1] .圧迫を緩和するためには外科的治療が必要となる。 しかし.この領域で報告されている大型の嚢胞性動脈瘤は比較的少なく.椎骨動脈や後下小脳動脈は深部に位置し.周囲の組織構造も重要であるため.手術リスクが高く.脳神経外科の外科治療では難しい問題である。
1.VA-PICA大嚢胞性動脈瘤の診断
VA-PICA大嚢胞性動脈瘤の患者の一部は.脳幹.脳神経.小脳の機能障害が占拠作用によるもの.あるいは脳血液供給不足が初発症状として診断された。 その他の症例では.くも膜下出血が初発症状であった。 前者の場合.ルーチンのCTやMRI検査で占拠病変を発見できることが多いが.この時.誤診を避けるためにさらに脳血管撮影を行うべきである。
1.1 脳血管撮影
脳血管撮影は.頭蓋内および頭蓋外の脳血管構造.血流供給.動脈瘤の状態を分析・評価するために必須の検査であり.外科的に治療されたVA-PICAの大型嚢胞性動脈瘤が脳血管撮影の対象となったことが文献に報告されている。
1.2 三次元CT血管造影（3D-CTA）
手術前に動脈瘤とその周辺構造を明確に把握し.手術アプローチと方法を慎重に計画することは.手術を成功させるために非常に重要である。 3D-CTAは動脈瘤を含む主要な頭蓋内血管の画像を再構成するだけでなく.頭蓋底の骨構造も再構成するため.動脈瘤の術前把握に重要である。 Huynh-Le[2]らは.5例のVA-PICA動脈瘤の外科治療において.術前に3D-CTA検査とともに全脳血管撮影を行い.動脈瘤.動脈瘤を運ぶ動脈.周囲の頭蓋骨の3D再構築.動脈瘤と頸静脈結節.舌下神経管との関係の把握.動脈瘤と頸静脈結節.舌下神経管との関係の把握ができたと結論している。 動脈瘤と頸静脈結節.舌下神経との関係を観察し.動脈瘤の屋根の向き.動脈瘤頸部の構造.動脈瘤とVA.PICAとの関係を把握した。
2.VA-PICA大型嚢胞性動脈瘤の外科的治療。
動脈瘤に対する血管内インターベンション塞栓術は.後循環動脈瘤.特に深部に位置しリスクの高い動脈瘤に対しては.直接開頭手術よりも大きな利点がある。 しかし.VA-PICA大動脈瘤に対しては.インターベンション治療では動脈瘤の脳幹に対する占拠作用を解消することはできず.またインターベンション治療には動脈瘤の再疎通.拡大.出血などのリスクもあるため.脳神経外科医は動脈瘤のために治療を行うべきでない。 したがって.脳神経外科医は血管内治療が動脈瘤を塞栓する可能性があるからといって手術を完全に諦めるべきではなく.VA-PICA動脈瘤の外科治療を極め.継続的に改善し続けるべきである。
2.1 外科的アプローチ。
頭蓋内動脈瘤の最適な外科治療は.血管内の血液の正常な流れと量を維持し.動脈瘤を循環系から除外することである。 外科的アプローチは全脳血管造影と3D-CTA.および患者の臨床像に基づいてケースバイケースで決定される。 手術のポイントは罹患PICAの血液供給を維持することであり.動脈瘤が罹患PICAの近位端にあり.対側のVAが罹患PICAに血液を供給でき.脳幹圧迫症状が明らかでない場合にのみ.罹患動脈瘤を有するVA動脈瘤の近位閉鎖術を行い.動脈瘤が自力で塞栓されるようにするか.さもなければ動脈瘤頸部閉鎖術や分離手術を行う必要があり.PICAの同じ側の血液供給が損なわれている場合はPICA 再建手術を行わなければならない。
2.1.1直接クリッピング：適切なアクセスルートを選択した後.直接クリッピングすることでより良い結果が得られることが多く.松島ら[3]はVA-PICA動脈瘤を経後頭顆窩および経後頭顆アプローチで直接クリッピングした8例を報告し.うち6例が破裂し.Hunt-Hessグレード2が3例.グレード3が1例.グレード4が2例であった。 動脈瘤の直径は10mm前後で.2例では動脈瘤が腹髄正中線斜面の横に位置しており.出血を伴う動脈瘤の破裂はなかった。 延髄外側分節のPICA嚢胞性動脈瘤で.左VAの内側.延髄の前方に位置する。 森内ら[5]は.顔面筋痙攣を初発症状とするVA-PICAの巨大嚢胞性動脈瘤が顔面神経の頭蓋内セグメントを直接圧迫し.動脈瘤クランプ術と職業的切除術を施行した症例を報告している。 クランプ術と職業的切除術が行われ.顔面筋スパズムは完全に緩和され.動脈瘤の壁は手術中にすでに非常に薄く破裂寸前であったことから.顔面筋スパズムの突然の出現は動脈瘤のサイズが徐々に大きくなる早期警告であると考えた。
2.1.2 隔離（トラッピング）＋血管吻合（バイパスor吻合）。
動脈瘤の大きさや形状.外科的アプローチ.動脈瘤頸部の分離可能性など.症例によっては動脈瘤を直接外科的にクランプすることが非常に困難な場合があります。 孤立によりVAまたはPICAの近位端が閉塞した場合.同側のPICAへの血液供給血管を再建し.延髄症候群の発生を防ぐためにPICAから延髄への血液供給動脈を保護するために.VA-PICA経路を再建する必要があります。
PICA再建術には.OA（後頭動脈）-PICAの頭蓋内・頭蓋外吻合術.両PICAの側方吻合術.PICA-VA吻合術など多くの方法がある。 PICAからVAへの吻合は複雑であり.PICAが遊離できる血管部分の長さによって制限され.延髄に供給枝を出すことが多い。
柿野ら[6]は.6例のVA-PICA動脈瘤に対し.経後頭骨顆窩(transcondylar fossa)アプローチでVA遮断とPICAのPICAへの血管吻合を行い.VAは動脈瘤ポートの両端で遮断し.PICAは動脈瘤ポートの遠位端で遮断し.PICAの両側の延髄後セグメントでPICAの外側-外側吻合を行った。 -側方吻合はPICAの延髄後部に行った。 術後.吻合した血管は良好に充満し.動脈瘤は5例で縮小したが.1例は術中の脳圧板圧迫により対側遠位低キネシスをきたし.1例は対側VAの間膜動脈瘤の破裂と出血により死亡したが.他の4例には術後合併症はみられなかった。
浜田[7]らは.VA-PICAを含む動脈瘤9例に対して.表在側頭動脈を移植血管とする後下小脳動脈再建吻合を行った。
術中に動脈瘤を露出させた後.動脈瘤の頸部が不規則または杭状であったため.表在側頭動脈の一部（約5cm）を1本ずつ分離し.表在側頭動脈で動脈瘤をクランプ（Trapping）して動脈瘤を分離した。 その後.動脈瘤クリップ（トラッピング）により動脈瘤を分離し.表在性側頭動脈をVA-PICA吻合の移植血管として使用した.すなわち.表在性側頭動脈の遠位端をPICAと吻合し.近位端をVAと吻合した。 1例は術後に部分的な髄外症候群を発症したが.術後の画像診断では全例で良好な血管充填が認められ.出血や脳虚血などの合併症はなかった。
2.1.3 術中モニタリング対策
手術中の術野に関わる臓器や組織の安全を確保するためには.患者の生理状態を適時に反映する術中機器モニタリングが必要である。 一般的に使用される電気生理学的モニタリング手段としては.体性感覚誘発電位（SEP）.運動誘発電位（MEP）.視覚誘発電位（VEP）.聴覚誘発電位（ABR）などがある。 これらの検出手段により.手術中の神経組織や血管内の生理的状況を術者に直接伝え.手術を円滑に進めることができます。
2.2 手術アクセス。
手術を成功させるには.術前に適切な解剖学的アプローチを選択する必要があります。 伝統的な頭蓋頚椎外側アプローチでは.中脊柱接合部や下斜面まで到達することができ.後頭顆.頚静脈結節.頚椎1/2番.2番などの異なる骨の切除を基礎として.このアプローチの異なるバリエーション.例えば.transfacetalapproach（TFA）.posterior occipital condylarapproach（後頭顆アプローチ）.retrocondylarapproach（後頚顆アプローチ）.retrocondylarapproach（後頚顆アプローチ）.retrocondylarapproach（後頚顆アプローチ）などを行うことができる。 Retrocondylarapproach,CRA).PartialTranscondylarapproach,PTCA).CompleteTranscondylarapproach,CTCA).Extreme-LateralTransjugularAccess( Extreme-LateralTransjugularapproach, ETJA).Transtubercularapproach(TTA)などがある[8]。
松島[3]らは上記のアプローチを改良し.以下の2つのアプローチを提唱している。
経後頭顆アプローチ（Transoccipital condylarfossa：TCF）：上顆経頚結節アプローチ（supracondylarartransjugulartubercle）とも呼ばれ.輪状後頭関節を傷つけることなく頚結節後部を表出的に切除する極遠位外側アプローチの改良である。 術中.後頭骨の骨窓は正中線からS状静脈洞までとし.後頭骨の大孔の両側を開口し.頚椎1の頚板を開口するかどうかは症例によるが.後頭顆後方窩とその穿通静脈を解剖学的ランドマークとして.後頭顆後方窩と頸静脈結節後方部から舌下神経管までを切除する。 小脳髄質プールとその中の椎骨動脈.後下小脳動脈の起始部.第9.10.11.12脳神経が見える。 このアプローチは頸静脈結節と舌下管の間に向けられ.舌下管の上に位置するVA動脈瘤に適応される。
後頭顆アプローチ(TC)：後頭顆と輪状椎の外側瘤の部分切除が必要で.舌下神経管より下に位置するVA動脈瘤に適している。
3.手術合併症
3.1 手術部位の出血：玉野ら[9]はVA-PICA動脈瘤の分離手術後2日目に手術部位の出血を報告したが.2回目の手術では動脈瘤クリップの脱落や元の手術部位の新生血管からの出血はみられず.術後の正常灌流圧の突破の現れと考えられた。
3.2 血管損傷：椎骨動脈からPICAを経由して延髄に血液を供給する動脈の損傷.椎骨脳底動脈の血管攣縮は.いずれも手術中に起こりうる血管損傷の合併症である。 前者は延髄症候群の出現に最もよく関連し.後者は後循環に広範な虚血の発現を引き起こす可能性がある。
3.3 神経損傷：脳幹.顔面神経.聴神経.後頭蓋神経への直接損傷では.対側半盲.複視.顔面神経麻痺.難聴.嚥下障害.嗄声.舌下神経麻痺などが生じます。 例えば.石山[10]は.VA-PICA動脈瘤の動脈瘤頸部クランプ術を施行した症例で.術後に舌肥大が出現し.術中頭部過大弯曲後の静脈閉塞の合併症ではないかと疑ったが.術後4日間で舌肥大は徐々に悪化し.その後自然に回復し始め.4週間後には完全に正常となったことを報告し.最終的に以下のように結論づけた。 これは星状神経節.舌咽神経.迷走神経の損傷を含む植物神経系の異常であり.これらすべてが病因に寄与していると考えられる。
3.4 後頭蓋窩手術の合併症：S状結節洞繋留.水頭症.脳脊髄液漏出など。
3.5 その他：誤嚥性肺炎など。
現在の技術状況では.手術合併症の発生を完全に回避することはできず.文献的には完治した例も報告されていますが.臨床治療においてはまだまだ注意が必要です。