門脈圧亢進症（PHT）とは.門脈の血流が前方.肝内.後方で遮断され.門脈圧が10mmHg（1mmHg=0. 133kPa）を超える状態をいいます。 肝硬変は.PHTの原因の80％以上を占めています。 門脈は上腸間膜静脈と脾静脈の合流点である。 肝臓への血液供給の3分の2は門脈から.3分の1は肝動脈から供給され.肝臓の酸素供給の72%は門脈から供給されている。 正常な門脈圧は7mmHg.肝静脈圧は6mmHg.下大静脈圧は4mmHgである。 肝硬変の門脈圧亢進症では肝静脈と門脈圧の勾配が大きくなり.門脈に静脈弁がないため肝洞の後ろの圧力が高くなると.血流は肝から非肝に変化してしまう。
I. 門脈圧亢進症の原因 (a) 肝血流に対する抵抗の増大 抵抗の増大は.肝前（門脈または脾静脈閉塞）.肝内（前.後または肝類洞）.肝後（肝静脈および下大静脈閉塞）に位置することがあります。 例えば住血吸虫症では前肝洞圧が主体ですが.栄養失調を伴う後期では.肝静脈圧と後肝静脈圧の両方が上昇することがあります。 肝血管床は線維形成や再生結節による圧迫で著しく減少することがあります。 肝血流の抵抗増加による門脈圧亢進の原因は.以下の通りです。
1.肝線維化 Disee 間質性コラーゲン沈着.肝類洞の狭小化.肝血管床の縮小.肝類洞内皮下のコラーゲン.基底膜の形成により内皮の窓孔が消失し.肝類洞と肝細胞の物質交換に影響を与えるだけでなく.肝類洞の血流抵抗の増加.すなわちPopperのいう肝類洞の毛細管化（hepatatic sinusoidal capillarisation）が起きる。
2.肝類洞の圧迫 肝細胞の膨張.拡張.変性により肝細胞が大きくなり.肝結節が増殖し.肝類洞が圧迫されます。
3.肝硬変の再生結節内の広範な血管異常。 再生結節内の血液供給は主に門脈からであり.線維性隔壁や再生結節内では.肝動脈門脈.肝静脈など様々な血管が.肝動脈-門脈シャント.門脈-肝静脈シャントを中心に多様な吻合を展開することが可能である。 吻合枝は肝内血管抵抗を増加させ.重要なことは灌流された肝細胞への血流を減少させ.肝細胞の損傷を悪化させ.門脈血管抵抗を上昇させることである。
4.血栓症 炎症の結果.内皮細胞因子（ET-1）が肝マクロファージによる血小板活性化因子の合成・放出を促進し.血小板凝集を誘発して微小血栓を形成.肝微小循環障害を増悪させる疾患である。 門脈や肝静脈分枝の血栓性閉塞を生じ.肝内流出路の閉塞を引き起こし.門脈抵抗の上昇に重要な役割を果たします。
5, 肝内血管収縮 循環血液中のノルエピネフリン.アンジオテンシン.バソプレシン.エンドセリン（ET）などの収縮物質が.肝内血管収縮を引き起こすことがあります。 強い血管収縮作用を持つETは肝静脈で有意に上昇し.肝静脈の圧較差には有意な正の相関がある。 また.肝内レベルのET-1は.筋線維芽細胞.肝類洞.門脈.中心静脈の原因となり.肝内血管抵抗を増大させ.肝内血液循環障害を悪化させる。
6.サイトカインの作用と星状細胞の活性化 肝障害時には.活性化した単核マクロファージが大量のTGF&β;1を合成・分泌し.星状細胞が活性化して&α；アクチン（&α；-SMA）を発現する筋線維芽細胞になり.オートクラインで大量のTGF&β;1を分泌して活性化を繰り返し.数値を上げている。 活性化された星状細胞は.ET-1合成の主要部位でもあり.それ自体が増殖・収縮を起こし.肝類洞.門脈.中心静脈を圧迫し.肝内血管抵抗を増大させて肝内循環障害を増悪させるのです。
(ii) 門脈圧亢進症は.門脈圧亢進症において血流に対する抵抗が増加した結果.持続的に起こるものである。 全身的な過動脈循環と活発な内臓充血の結果.門脈血流量が増加し.NO.PGI2.グルカゴン.INF-&α.エンドトキシンなど様々な血管拡張物質が介在する。 門脈圧亢進症には.NOの産生が増加すること.PGI2が血管拡張に関与することが明らかにされています。
バッド・キアリ症候群（BCS）について 肝静脈（HV）・下大静脈（IVC）閉塞症候群で.臨床症状は.肝腫大.右上腹部痛.進行性の難治性腹水が最も顕著に現れます。
BCSの発症率は欧米では低く.アジアやアフリカでは比較的高い。日本は門脈圧亢進症患者全体の4.9％.インドは7〜9％.ネパールはOBCSを有する慢性肝疾患患者の17.3％を占める。 BCSはどの年齢でも発症するが.10歳以降が多く.30〜40歳で発症率が高くなる。
OBCSの病因は.主に血栓性閉塞.膜性閉塞.分節性狭窄・閉塞（血管内腔の膨隆.異物圧迫など）など様々な性質の肝静脈幹・短下大静脈の閉塞によるものである。 欧米では血栓症が最も多く.単純血栓症.炎症性血栓症.動脈瘤性血栓症に分類され.アジアやアフリカでは下大静脈の膜性閉塞が一般的である。
(i) 劇症型：同時に主肝静脈が完全に閉塞し.通常.発症から数時間から数日以内に劇症肝不全で死亡する。
(ii) 急性型：発症期間は通常1ヶ月未満で.突然の激しい心窩部痛.吐き気.嘔吐.腹部膨満.肝腫大.急速に増加する腹水などが特徴です。 黄疸は通常.軽度の脾腫を伴い.しばしば発熱を伴い.急性肝不全に進行し.しばしば8週間以内に死亡することがあります。
(iii) 亜急性型：発症期間は6ヶ月前後が多く.肝腫大.肝痛.難治性の巨大腹水.下肢の腫脹.複数の深・表在静脈の蛇行拡張が認められる。 胸部下部や腰部に表在する静脈の怒張などの下大静脈閉塞症候群は.この病気の重要な徴候である。 1/3以上の患者に脾腫と黄疸がみられ.腎静脈が侵されると血尿.蛋白尿.重症の場合は乏尿.無尿.高窒素血症を起こすことがある。
(iv)慢性型：60％～70％。 期間は1年以上で.主に膜性閉塞の患者さんに見られます。 病状は緩やかに進行し.門脈圧亢進症や下大静脈高血圧症候群が現れ.食道静脈瘤からの出血もみられ.末期には肝性脳症や肝腎症候群などの肝不全症状が現れ.肝硬変と誤診されることが多くあります。
肝静脈と上・下大静脈のダブルカニューレ（IVCG+SVCG）は.BCSの診断のゴールドスタンダードであり.外科的治療前の検査として不可欠なものです。
現在洞不全症候群（SOS）として知られている小肝内静脈閉塞性疾患（VOD）は.肝静脈-下大静脈閉塞症候群も引き起こすことがあり.SOSは特にピロロビフェンアルカロイドを含む植物（野ユリ.ヤドリギ.コンフリー植物など）の摂取や化学療法.放射線療法.免疫抑制剤による治療と関連して.別の臨床状態となります。 SOSの病理変化は.主に肝類洞の内皮障害による肝類洞流出路の閉塞.それに伴う内皮の炎症.線維形成.肝内小葉中心静脈や小葉下大静脈の肥厚により.小静脈の求心性.非血栓性の狭窄・閉塞が進行します。
第三に.門脈疾患についてですが.門脈病変は決して珍しいものではありません。 門脈血栓症.門脈狭窄症.門脈血管腫.肝内静脈動静脈瘻など.門脈の一部または全部の閉塞や門脈血流の増加を引き起こす可能性があり.非出血性門脈圧亢進症の重要な原因となっているものです。
(i) 門脈血栓症（PVT）は.門脈閉塞の最も一般的な原因であり.最も重要な機序である。
門脈に合併するPVTはまれであり.脾臓摘出術および/またはバイパス術の後に発生率が急激に増加する。 PVTは.脾臓摘出後の血液疾患患者の7％に発生し.特に術前の血小板数が正常な人では.血小板が急激に増加する脾臓摘出および/またはポートシャント後に発生しやすく.肝細胞癌（HCC）を合併した肝硬変では.門脈に癌性血栓ができることが多いようです。
病因は？
1.門脈の直接損傷 臍帯感染.臍帯静脈カニュレーション.腹腔内炎症（虫垂炎.胆道感染.膵炎.新生児腹膜炎.炎症性腸疾患など）。
2.直接の原因因子 敗血症.脱水症状.多回の輸血交換.血液の凝固性亢進状態.妊娠.避妊薬の長期使用。
(ii) 門脈血管腫 門脈血管腫（PVA）は.門脈血管腫性拡張症とも呼ばれる。
病因：（1）門脈圧亢進症.（2）門脈壁の先天性欠損.（3）急性膵炎。 溢れた酵素が血管壁を消化・損傷し.局所的に門脈の膨隆を引き起こす。
(iii) 門脈の狭窄は.先天性のものと.門脈を線維組織が包む腹膜線維症.腫瘍やリンパ節腫脹などによる圧迫が原因である場合がある。
(iv) 門脈-動脈瘻 門脈-動脈瘻は.先天性のものと.外傷や肝穿刺などの侵襲的検査後に発生するものがあり.原発性肝細胞癌が動脈・静脈の壁に侵入・破壊したり.肝動脈瘤が門脈に破裂したりして血管瘻を形成する場合があります。
(v) 敗血症性門脈炎は.門脈の本幹とその枝の化膿性炎症で.しばしば細菌性肝膿瘍を併発する。 今では珍しくなりました。
門脈圧亢進症の臨床症状
(i) 門脈体側循環と静脈瘤破裂；最も重要なのは.下部食道.眼底.心膜付近の粘膜下層の静脈瘤.腹壁に現れる静脈.臍の周りに現れる静脈.痔の静脈.異所性の静脈瘤です。
(ii) 白血球減少を伴う脾腫および脾臓機能低下.(iii) 血漿蛋白減少を伴う腹水.(iv) 肝性脳症.(v) 門脈圧亢進性胃腸症および腸症。
V. 門脈圧亢進症の主な合併症の治療法。
(i) 出血の予防と治療 薬物治療の目的は.門脈圧を下げて出血を防ぐことであり.食道・眼底静脈瘤破裂による急性出血や止血治療後の再出血防止にも使用されます。 内視鏡治療は.食道胃静脈瘤からの急性出血の予防や.薬剤で出血を止められない場合に用いられます。 手術は.薬や内視鏡で止められない特定の出血に対して行われ.肝機能を改善した後に再出血を防ぐために行うこともあります。
1.薬物治療 プロプラノロール（プロスタグランジン）は.＆βをブロックすることができます。受容体は.内臓血管収縮を行い.門脈とその傍系奇静脈の血流を減らし.心拍数を遅らせ.心臓出血の量を減らし.門脈の圧力を減少させます。 Child-PughグレードAの代償性肝硬変の場合.グレードCの代償性肝硬変の約30％には効果がなく.まれに血中アンモニアを増加させることがあるので.注意して使用すること。 20mg/日.3回投与。 心拍数が60回/分の場合は約25％.半分に減量する必要があります。
門脈圧亢進症を伴うB型肝硬変の患者さんに抗ウイルス治療を早期に適用することは.門脈圧亢進症の進行を遅らせるために有効であることに留意する必要があります。
2.食道・眼底静脈破裂による出血の治療 オクトレオチド（サンニン）.0.1mgを25％GS 20mlで静注.0.5mgを5％砂糖水 1000mlで24時間静注維持する。
テルリプレシン.2mgを6時間点滴.止血後（24～36時間）1mg連続点滴に減量.止血率70％。 下垂体後葉ホルモン.20µを5%ブドウ糖液200mlに溶かし.0.2-0.4µ/minで12-24h.出血が抑えられたら24h後に半減.再び出血したら0.5-0.6µ/minに増加.50歳以上の虚血性心疾患者には注意するがニトログリセリンで使用する。 ニトログリセリンとの併用により.体循環の血行動態を改善することが期待される。
特に初回出血の場合.3室式チューブは80％まで出血を止め.再出血は40％～50％まで止めることができます。 心拍数が52拍/分の洞性徐脈の場合は.下垂体後葉ホルモンとニトログリセリンを代わりに使用する。
入院時に食道胃底静脈瘤が破裂したらすぐにオメプラゾール（ロキサコール）40mgを1日2回投与すること。 最初の出血は.出血量の1/3～1/2を目安に補充してください。
組織接着剤.硬化療法.皮膚輪部結紮術.緊急内視鏡直視下静脈瘤用金属クリップは.上記を前提に選択可能です。
経頸管肝内圧脈シャント（TIPSS）は.肝性脳症や肝性脊髄症の発生率が高く.肝臓の灌流が低下するため.肝不全を起こしやすく.肝移植を待つ場合を除いては推奨されません。
3.手術療法 Child-PughグレードCの手術死亡率は.グレードA.Bに比べて著しく高く.60％以上ですが.出血がコントロールされ.肝機能が明らかに回復している選択的手術では10％に減少させることが可能です。 緊急手術の適応となるのは.一般に.（1）内視鏡的硬化療法や結紮術でコントロールできない出血.（2）長時間の硬化療法中に生じた出血.（3）薬物治療に反応しない眼底静脈瘤や門脈圧亢進性胃疾患からの出血.（4）特に再発性の出血.であると考えられています。 外科手術は.バイパス手術.解離手術.肝移植の3つに分類される。 手術外傷を軽減するために.眼底末梢血管郭清を伴う脾臓摘出術.脾臓摘出術.心窩部末梢血管郭清.下部食道切開.脾臓摘出を伴う管吻合による下部食道切開などの流れ解散がしばしば好まれます。
(ii) 肝硬変における腹水の治療は.主にナトリウム制限（2g/日）と経口利尿剤であり.そのほとんどは水分摂取制限を必要としない。 一般的な慢性低ナトリウム血症が深刻な害を及ぼすことはほとんどなく.低ナトリウム血症の急速な是正はより有害である可能性があります。 血清ナトリウムが120mmol/L未満の場合は.水分摂取を制限する必要があります。 低ナトリウム血症の症状は.通常.血中ナトリウムが110mmol/L未満になるまで起こりません。
利尿剤としては.アンブリソリド（スピロノラクトン）.タキヒヨー（フロセミド）が推奨されており.血中カリウム濃度を正常に保つのに寄与する100mg/40mgの割合で増量することが可能です。 最大投与量は400mg/日.160mg/日であり.血中ナトリウム濃度が低い場合には.頻脈を停止することができる。 肝硬変の患者は経口タキヒロのバイオアベイラビリティが良好であり.通常経口投与が可能である。 塩分制限と上記の利尿療法は.腹水患者のほとんどに有効である。
塩分制限食や高用量利尿剤治療が効かない人.排出腹水で治療しても薬で再発を防げない人は難治性腹水となります。 難治性腹水の原因としては.門脈圧亢進症.低蛋白血症.腹水感染が最も重要であり.利尿剤.ナトリウム・水分制限の怠慢などの内科的要因も無視できない。 難治性腹水の管理のステップは.次のようにまとめることができます。
1.アルブミンによる開腹排液1940年代には開腹排液が唯一の方法であったが.その重大な合併症から利尿剤の開発が続けられ.それに取って代わられた。1985年には.利尿剤に抵抗性の緊張性腹水患者に対して.アルブミン補充により1回4～6Lを安全に排液し.排液後のアルブミン補充により電解質および血清クレアチニン変化が著しく軽減できることが証明された。
1994年.著者らはこの方法で21名の患者の治療をまとめ.治療後.血清尿素窒素.クレアチニンが有意に減少し.低ナトリウム血症が改善され.合併症も治療群で有意に少なく現れ.特に腎機能がよくカウントされ低ナトリウム血症も改善されました。 アルブミンの投入量が多すぎると害になると考える学者もおり.5L以下の液体を放出する場合にはアルブミンを投入する必要はなく.例えば大量の腹水は2Lあたり5～10gのアルブミンを注入すればよいとする意見もある。
腹水の蛋白組成は基本的に血漿と類似しており.濃厚輸血は有効血液量の増加.腎機能の改善.アルドステロンや抗利尿ホルモン分泌の抑制だけでなく.外来アルブミンの適用を大幅に減らし.アルブミン抗体の生成を防ぎ経費の節減につながります。 半透膜の限られた透過性を利用し.分子量6000以上のタンパク質成分を保持する方法です。
腹水は通常2～6倍に濃縮され.ナトリウム塩が大量に排出されることがあります。 その利点は.（1）一度に20〜60gの自己アルブミンを補給できる.（2）有効血液量の増加と腎圧迫の軽減.腎血流の著しい改善.尿量の増加.利尿液に対する感度の向上.（3）ナトリウム貯留の解消と他の低分子毒性物質の除去.血漿電解質には大きな影響がないこと.である。
副作用および合併症には.発熱.悪寒.感染症.上部消化管出血などが含まれることがあります。 しかし.術前の腹腔内や腸内の抗生物質塗布.適切な門脈圧低下剤の投与など.入念な予防を行うことで予防することが可能です。 また.数十例で腹水濃縮再輸送を行いましたが.これもかなり安全で効果的です。 自身のタンパク質を大量に補給したため.術後の症状が大幅に解消されただけでなく.生活の質も大幅に改善されました。
3.自分の腹水静脈内再注入は.難治性腹水患者に適応しない.自分の腹水濃縮腹腔内再注入の使用は.また非常に良い結果を達成することができます。 ナトリウムイオンを含む低分子を除去しながら.1回に3000〜5000mlの腹水を除去することが可能です。 クレアチニンや尿素窒素が上昇している患者には.腎不全の問題を解決するためと腹水を安全に静脈内輸血するために.まず腹腔内濃厚輸血を行い.その後濃厚静脈内輸血を行うことも可能である。 静脈注射に違和感のある少数の患者さんでは.この方法に変更することにより.症状が速やかに消失し.腹水の増大が大幅に遅延し.全身状態が著しく改善されることが確認されています。 これは.ナトリウムの滞留が解消され.腎臓の血流量が増加したためと推定される。
4.がん性腹水の再灌流用遠心濃縮 がん性腹水は急激に発症し.症状も重く.放液後すぐに回復する。 血漿タンパク質の損失と有効循環の減少により.患者はさらに不全に陥ります。 遠心分離で良好な結果が得られています。 腹水4～6Lを排出し.多数の遠心分離機を用いて2500rpm/minで15分間遠心分離し.がん細胞を含む腹水の細胞成分を沈殿させ.上澄み夜を分離濃縮して静脈内へ戻す。 腹腔内化学療法との併用により.多くの患者さんで腹水が完全にコントロールされました。
5.経頸管肝内門脈ステントシャント この方法は.術後3ヶ月でステント閉塞などの合併症が多発し.長期的な有効性が低い。 最近の無作為化試験で.この処置を受けた患者さんの罹患率と死亡率が薬物治療群より高いことが報告されました。
デンバーチューブは.複数の横穴を持つ腹腔内カテーテル.静脈カテーテル.腹腔から静脈までの2つの一方向弁を持つ弾性チャンバーで構成されています。 チャンバーは手動で押すことができます。 腹腔内の静水圧が中心静脈の水柱3cmより大きくなると弁が開き.腹水が上大静脈に流れ込む。 これにより.血液量.心拍出量は約50％以上.腎血流量は約40％増加し.自発的な利尿作用があり.利尿剤と併用するとより効果的であるとされています。
適応は.(1)厳重な内科的管理や外科的な門脈圧減少術が無効な肝硬変性腹水.(2)外科的シャントや癌性腹水の腹部減圧術に適さない難治性腹水.です。 当院では，腹水貯留が困難な難治性腹水症例30例以上にDenverチューブを留置し，術後速やかに回復し，腹水排出を繰り返す必要がなく，自己管理が可能で，QOLが著しく向上し，最長生存期間が2年を超えた．
7.肝移植で腹水が出現する場合.肝硬変が進行していることが多く.難治性の腹水は末期肝疾患を示唆する。 難治性腹水の患者さんには.より理想的な治療法として.肝移植の適応となります。 また.先進国・地域では日常的な臨床処置として肝移植が含まれています。