門脈圧亢進症の約85～90％は肝硬変が原因であるため.基本的な治療は内科的なものにとどまります。 外科的治療は.下部食道静脈瘤からの破裂出血の治療や予防.脾臓機能低下症の治療が主な内容です。 ほとんどの患者は適切な準備の後に選択的な手術を必要とし.時には手術以外の治療で出血をコントロールできない場合に緊急止血術が行われます。 外科治療の死亡率や予後は.肝機能障害の程度と密接に関係しており.肝予備能を正しく判断し.手術の適応を慎重に選択することが重要である。 外科的治療は一般的に2つに分けられ.1つは各種シャントによる門脈圧の低減です。 もう一つは.門脈を流れる血液の逆流を阻止して.出血を予防・抑制することです。 (1) シャント手術：門脈系の主幹とその主枝を大静脈とその主枝に吻合し.圧力の高い門脈血を大静脈にシャントするもので.門脈圧を効果的に下げることができるので.出血を防ぐ方法としてより理想的な方法です。 (1) 門脈シャント：門脈は下大静脈と直接横方向に吻合されており.シャントによる血圧降下作用が大きく.止血に有効である。 (2) 上腸間膜静脈と下大静脈の外側バイパス。 (3) 上腸間膜静脈と下大静脈の「橋渡し」シャント（通常は右内頸静脈グラフトから採取）.上記のシャントは.特に脾摘を受けた患者で.出血や門脈の癒着や塞栓など.門脈シャントが行えない理由を持つ患者に有効である。 (4) 脾静脈と腎静脈の側方シャント：脾臓摘出後.脾静脈の破断端を左腎静脈と側方吻合するが.圧を下げるシャント効果が低いため.脾静脈と腎静脈のシャントを行う。 脾静脈の口径が1cm以上あることが望ましい。 (5) 脾大静脈シャント：脾臓摘出後.切断した脾静脈の先端を下大静脈の側方に吻合する。 (6) 遠位脾腎静脈シャント：脾静脈の遠位切断端を腎静脈の側壁に吻合するか.腎静脈の近位切断端を脾静脈.短胃静脈を経てドレナージし.食道胃底静脈瘤の圧を下げることで門脈圧を下げずに脾腫と脾臓機能低下症を改善させる。 門脈から肝臓への血液の灌流を維持することは.肝細胞の機能改善に寄与し.同時に脾臓の免疫機能を維持し.より良い結果をもたらすのです。 2.メンチカット：一般的に食道胃静脈瘤内結紮術を含む。 膵臓周囲血管解離と冠状静脈結紮術。 膵周囲血管解離：高位食道枝.後胃枝.心窩部周囲の血管を含む胃の冠状静脈の完全結紮・切断を伴う脾臓摘出術を行う。 さらに.脾臓摘出術は.門脈の脾静脈からの血液量を20～40％減らすことができ.同時に脾臓機能低下症による症状も改善させることができるのです。 近年では.光ファイバー内視鏡を使って.静脈瘤の中に直接硬化剤を注入することも行われています。 注入は食道下部の心窩部上方5mlから開始し.心窩部に向かって2～3段に円状に行い.各注入部位に1～3ml.合計30～50ml注入し.毎週繰り返し行うことができます。 上部消化管出血の緊急治療：上部消化管出血は門脈圧亢進症の非常に重篤な合併症である。 肝硬変患者のうち食道胃静脈瘤を有するのは40％に過ぎないが.食道胃静脈瘤患者の約50〜60％は出血を合併することがある。 出血後は.急性出血によるショックだけでなく.肝性昏睡に陥る可能性があります。 必要であれば4時間後に再度注射してください。 (iii) 三室式止血チューブ：原理は.膨らませたバルーンで胃底部.食道下部の静脈瘤をそれぞれ圧迫して止血するものです。 チューブは3室あり.丸いバルーンを膨らませて眼底を圧迫するもの.楕円形のバルーンを膨らませて下部食道を圧迫するもの.胃内腔を通るものがあり.ここから吸引.潅流.止血剤の注入が可能である。 (2) 外科的治療：非外科的治療後.血圧脈が正常に戻らず.三室胃管から新鮮な血液を抜いたり.あるいは血圧が低下し続ける場合は.緊急外科的治療を考慮する必要がある。 手術方法は.通常.噴門形成術.噴門切除術.脾臓摘出術.小弯のある眼底の膵周囲血管の剥離などです。 肝機能や全身状態が良好な患者さんには.早期の救急バイパスを求めることができます。 肝機能が低下し.黄疸が軽度で.腹水が少量の患者には.眼底血管周囲剥離を伴う脾臓摘出術などの簡単な止血処置が適切である。 手技がシンプルで習得しやすく.止血効果も一般的に良好です。