心室中隔欠損症.特に高位型と房室管型は修復時に合併症を起こしやすい：房室ブロック.大動脈弁や三尖弁の損傷.空気塞栓症など。 心室中隔欠損症修復の初期段階における永久房室ブロックの発生率は1％～12％であった。 縫合糸を用いず.優しく扱い.過度の牽引やクランプを避けるなど.手術技術の向上により.このAVブロックの合併症は大幅に減少しています。 筆者が行った心室中隔欠損の直接視診縫合修復210例では.永久的な房室ブロックは1例も発生しなかった。 蘇生直後の完全房室ブロック例では.心肺迂回を繰り返し.心臓切開部を開き.欠損部の後下角で1～2個の縫合を除去し.さらに欠損部の後下角からわずかに離れた位置に1～2個の縫合を行う。 心室リズムが遅く.血圧が低い場合は.イソプレナリン0.5mgを静注し.心拍数を80拍/分以上に維持すること。 胸部閉鎖前に心筋表面にペーシング電極を設置し.ペースメーカーを装着して心拍数を90～100拍/分に設定してペーシングを行います。 完全または不完全な右脚ブロックは.患者への影響はほとんどなく.特別な治療を必要としません。 2.大動脈弁の閉鎖が不完全で.大動脈輪の下に中隔組織がない大きな欠損の場合.縫合糸を強く張りすぎると大動脈輪が変形し.不完全な閉鎖を起こしやすくなります。 縫合が深すぎたり高すぎたりすると.大動脈弁を傷つけてしまい.不完全な閉鎖になることがあります。 したがって.大きな欠損を修復する場合には.プラスチック製の布を使用し.大動脈弁の部位を特定して大動脈環状部に縫合する必要があります。 手術中に不完全な閉鎖が発見された場合は.適時に切除し.再縫合する必要があります。 3.三尖弁の閉鎖不全や狭窄 後中隔欠損を縫合する際.弁やその腱を傷つけやすく.不完全な閉鎖不全になりやすい。 筆者は，欠損修復後に重度の臨床的不全を起こし，術後21ヶ月で死亡した症例がある。 剖検の結果.欠損の修復が不十分で再断裂し.縫合糸が欠損の後下縁で中隔腱を横断して欠損の下縁に固定されていたため.不完全な閉鎖となり.心室中隔欠損が左心室から右心房.右心房への同時シャントとなり.重大な結果を招いたことが判明しました。 三尖弁閉鎖不全のもう一つの可能性は.腱索が切断され.欠損が露出しても縫合または再配置されないことである。 そのため.大きな欠損を修復しても前弁が後退しない場合.欠損の後縁が中隔弁の根元や前弁の根元や環状部に縫合され.三尖開口部が狭窄または狭窄することがあります。 4.欠陥修復の不完全性欠陥修復では.修復後のシャントの残存率がまだ大きく.6％程度。 これは大きな欠損修復でしばしば発生し.主に後下角に発生します。 その理由として.縫合距離が大きすぎて隙間ができてしまう.縫合が浅すぎて外れやすい.移行縫合で中隔の下側と欠損部の端の角度が閉じない.等が考えられます。 そのため.不具合を修復する際には.これらの点に注意する必要があります。 修復終了後.欠損部の端にある縫合糸の間に隙間がないか.先端が曲がった鈍器で探ったり.膨張肺テストを行い.左心室に等張食塩水を加圧注入してパッチ周辺の血液や液体の漏れがないか観察し.欠損修復が完璧かどうかをテストする必要があります。 5.心室中隔欠損症の修復の際.特に左房ドレナージを行った場合.欠損部から空気などの塞栓が左心室に入り.心臓切開部の縫合後に重大な結果をもたらす冠状動脈空気塞栓症につながることがある。 ルーチンにテーブルを低頭高にスイングし.左心室頂部ドレーンを用いて左心室内のガスを除去する。 右手を心臓の後ろに置いて軽く振りながら頂部を上げ.心室.肺動脈.上行大動脈に残存しうる空気を頂部を注射器で穿刺して取り除き.上行大動脈根部に脱気用スロットニードルを挿入して上行大動脈クランプを解除し蘇生させる。 冠動脈空気塞栓症が検出された場合.直ちに流量を増加させ.灌流圧を上げ.指で冠動脈を遠位方向に圧迫して空気塞栓症を排出させる。 脳に塞栓症が生じた場合は.術後に高濃度酸素または純酸素による機械呼吸を行い.微小塞栓の吸収を促進する。昏睡や痙攣を伴う場合は.術後5日以内に低体温法を行い.咽頭温度を32～34℃に維持し脳浮腫の予防に努める。 また.欠損部の修復に人工布を適用する場合.糸が脱落して塞栓を形成しないように.布片を洗浄し.電気メスで縁を平らにする必要がある。体外循環灌流装置では.微小孔フィルターを各所に使用し.マイクロエンボリ塞栓の防止に有効な対策を行っている。 6.心拡大や心室細動を防ぐために 肺高血圧症を併発した大欠陥.特に高抵抗低予備型患者の場合.左右の心室は肥大し.緊張さえして低酸素への耐性が低いことが多い；肺動脈圧と抵抗は術後一般に満足に下がらない；このためには左心室機能を良好に維持するだけではなく.右心室機能を良好に維持することも必要である。 したがって.心臓内直接手術の際には.心筋保護を強化して心筋虚血の期間を最小限にする必要がある。蘇生術は.心臓を膨張させ.心筋線維を損傷し.心内膜下血液供給を妨げてはならない。 心室細動が発生した場合.できるだけ早期に低出力電気ショックで除細動を行わないと.心内膜下血液供給も低下し.細動している心筋は空打ちの心筋より多くの酸素を消費してしまいます。 どちらの状態も心筋収縮力の回復に有害で.心臓.特に右心室が高い肺血管抵抗を通して血液を排出する力を弱め.術後の血液量減少.さらには心不全の可能性が高くなるのです。