Zhang Yafei.Wang Kexue.Wang Yanqing.Yang Zaizhen
[要旨】 目的：経胸壁的低侵襲心室中隔欠損症（VSD）閉塞術の臨床経験と最近の有効性をまとめる。 方法：気管挿管による全身麻酔後，単純性VSDと確定診断された50例に対し，胸壁切開により心膜腔に入り，右心室表面の適当な位置でパケットを縫合・切開した． 結果：49例がブロックに成功し，1例が従来の体外式に変更された． ブロック成功例のうち.対称型傘は46例.偏心型傘は3例であった。新たに微小から軽度の三尖弁逆流が3例.術後に不完全な右脚ブロックが3例.心嚢ドレーン除去後の心嚢液残留が1例あったが.心嚢穿刺で消失。49例に周術期および直近経過での死亡.完全房室ブロック.シャント残留.新しい大動脈弁はなし。 患者は，死亡，完全房室ブロック，シャントの残存，周術期および最近のフォローアップにおける新たな大動脈不全を認めなかった． 結論：経胸壁的低侵襲VSD閉塞術は，外科的外傷が少なく，安全性が高いという利点があり，短期的な効果は良好であるが，長期的な効果についてはさらなる観察が必要である． 鄭州人民病院心臓・大血管手術部 Zhang Yafei
[キーワード】 低侵襲.心室中隔欠損症.閉塞症
[I.C.C.] R54 [I.D.] A [条文コード] 1007-5062 (2014) 03-000-00
低侵襲性心室中隔欠損閉鎖術の50例に対する評価 張亜飛.王克雪.王延慶.楊宰鎮 河南省鄭州市人民病院心臓血管外科 450003,China
[Abstract] Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventr
[キーワード】 低侵襲治療.心室中隔欠損症.オクルージョン
心室中隔欠損症（VSD）は.先天性心疾患の中で最も一般的な疾患の一つです。 主な治療法は.体外循環下での外科的修復と経カテーテルインターベンショナルオクリュージョンです。 従来の手術では.外傷や体外循環による合併症の可能性.血液製剤の輸血の必要性.審美的な傷跡がありました。 カテーテルインターベンションは.長時間のX線被曝による放射線障害.造影剤障害.さらに年齢や体格の制限を伴います。 低侵襲な経胸壁VSD閉塞術は.中国や海外の少数の心臓センターで徐々に導入されており.体外循環の影響を回避し.インターベンションの放射線損傷だけでなく.乳幼児症例の年齢や体格の制限にも対処でき.大きな臨床効果を上げています[1-2]。 本手法は2013年に当院で実施され.50症例が終了しており.その概要は以下の通りである。
材料と方法
1.臨床データ 2013年3月から2013年9月まで.中空プローブアシスト法およびダイレクトデリバリー法を用いた経胸壁低侵襲VSD閉塞術を50例行った。 全例に術前の厳密な身体検査および付帯検査を実施し.他の心奇形を伴わない単純なVSDであることを明確にした。このグループの50例（男性30例.女性20例.年齢0.6～24歳.平均（3.9±5.5歳）.体重7～80kg.平均（16.2±14.8kg）で経胸壁および食道超音波により効果的にVSDシャントが行われることを確認。 VSDの大きさは2～8mm.平均（3.9±1.6）mm.大動脈弁からのVSD上縁は2mm以上が32例.2mm以下が18例.うち縁なしが5例であった。 すべての患者および保護者がインフォームドコンセントを受け.処置のためのインフォームドコンセントフォームに署名した。
2.材料供給装置：（1）中空プローブ法：中空プローブ.ガイドワイヤー.ダイレーションシース.デリバリーシース.ローディングシース.プッシュロッドを含む。 (2) 直送方式：配送用シースとプッシュロッドのみ付属しています。 中空プローブの先端を拡大し.丸みを帯びた形状にしました。 デリバリーシースとローディングシースは.VSDのサイズに応じて様々なバージョンが用意されています。 デリバリーシースの先端にはサイドブランチエキゾーストがあります。
遮断装置は.中心技術（深セン）有限公司製の国産VSD遮断装置です。 コンセントリックシースには.短辺シース（辺長2mm）.広辺シース（左心室表面の辺長4mm）.心筋シース（腰高5mm）.偏心シースは左心室表面の辺長0.5mm.下辺長4mm.いずれも各種機種が用意されます。
3.手順 全身麻酔.仰臥位.食道超音波の設置.VSDの位置.VSD左心室表面と右心室表面の大きさ.大動脈弁と三尖弁からの距離の計測を行う。 適切な種類とブロックの種類が選択されています。 胸骨下部の中央を1.5～62.5pxの小さな切開で胸骨下部1/3を分割し.心膜を一部剥離.ドレープして右心室自由壁を露出させる。 胸腔内高位VSDの場合.左胸骨傍第2肋間または第3肋間を選んで前縦隔に入り.胸腺を押し退け.心膜を一部剥離.吊り下げる。 ヘパリンを1～2mg/kg静脈内注射し.右心室前壁を「ピーナッツライス」で圧迫し.食道超音波モニター下でVSDに近く.適切な角度の部位を心膜縫合に選択します。 フリルのことです。 中空プローブ法：鋭利なナイフで心膜の右室壁中央部を穿刺し.中空プローブを設置.心膜を締め.食道超音波で中空プローブをVSDから左心室内に誘導する方法。 ガイドワイヤーをプローブ孔に沿って左心室内に挿入し.中空プローブを交換する。 適切な種類の拡張シースとデリバリーシースを選択し.ガイドワイヤーに沿って左心室内に送り込み.左心室内の深さに注意しながら.デリバリーシースを固定し.ガイドワイヤーと拡張シースを抜去する。 ブロッカーを装着したローディングシースをデリバリーシースにドッキングし.ブロッカーをデリバリーシース内に押し込み.食道超音波モニタリング下でブロッカーの左ディスク面を押し込んで解放し.シース全体を後退させて左ディスク面が中隔の左心室面に密着してからブロッカーのウエストと右ディスク面を解放して右ディスク面が中隔の右心室面に密着させます。 食道超音波検査でブロッカーがうまく配置されていること.gentle push-pull testで変位がないこと.シャントの残存がないこと.房室弁運動障害がないことを確認できればブロッカーを解除することができる。 ダイレクトデリバリー法：ブロッカーを直接デリバリーシースに押し込み.ブロッカーの先端を露出させる。 ブロッカーを搭載したデリバリーシースを右心室壁の心膜内穿刺点から直接挿入し.食道超音波のガイド下で静脈瘤から左心室へブロッカーを放出させる方法。 プッシュロッドとデリバリーシースチューブを抜去し.右心室負荷を結紮する。 半量のフィセチンが中和され.完全な止血が達成されます。 心膜腔は滅菌生理食塩水で洗浄する。 ドレナージチューブとして.心膜から経皮的に単室型中心静脈カニューレを留置する。 胸は一枚一枚閉じていく。 術後正常脱血後，ドレナージ減少6時間後にヘパリン抗凝固療法（2 mg.kg-1.d-1）を行い，抗凝固療法は術後2日目にアスピリン経口剤（3 mg.kg-1.d-1）に変更，術後3～6カ月まで適用された． 退院前.術後1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月に超音波検査.胸部X線検査.心電図を繰り返した。 その後.6ヶ月ごとに身体検査.超音波検査.胸部X線検査.心電図を繰り返し実施した。
4.統計方法 すべてのデータはSPSS10.0を用いて処理し.測定データは平均値±標準偏差で表し.P<0.05を統計的に有意な差とした。 < span="">
結果
49例で封鎖に成功したが（Table 1），1例は心室欠損が小さすぎてプローブが通らず，体外循環下で修復された． ブロッカーは8例でVSD膜瘤に設置され，VSD上縁は大動脈弁に縁がない5例で，そのうち3例は偏心傘，2例は短辺同心傘であった． 手術時間は5～90分，平均21.5±13.7分であり，3例は術中にブロッカーを交換した． 術後3時間以内に気管挿管を解除し，術後約5日で全例無輸血で退院した． 1例は心嚢ドレナージチューブ抜去後に中程度の心嚢液貯留が残存し，心嚢穿刺により治癒した．3例は新たに微小から軽度の三尖弁逆流を，3例は術後に不完全な右束枝伝導ブロックを認めたが，経過観察では増加・消失しなかった． 術後1～9ヵ月の経過観察では，49例に死亡，完全房室ブロック，残存シャントの発生，新たな大動脈弁閉鎖不全，ブロッカーの脱落，溶血，塞栓症が発生しなかった．
表1 使用した配信方法とブロッカーの種類
VSDの種類
配送方法
ブロッカーの種類
中空プローブ方式
直接搬送方式
短辺傘
広幅パラシュート
筋肉質なパラシュート
偏光傘
膜周囲 (n=45)
32
13
38
3
1
3
評価者内(n=3)
1
2
3
筋肉質（n=1）
1
1
ディスカッション
近年，中国では経胸壁的低侵襲静脈路閉塞術が急速に応用され，多施設共同研究[3]の結果，1切開創がルーチンに37.5px-62.5pxと小さく，治癒後の外観が美しく，知覚できない，2通常の手術の外傷や体外循環の潜在的合併症を避ける，3医療介入におけるX線による放射線や造影剤の障害を避ける，というメリットが示されました． VSDが閉塞に適さない.あるいは閉塞に失敗した場合は.切開部を上方に延長し.体外循環下で手術を行うことで.小児の安全を確保することができる。 シャントの残存.不整脈（伝導ブロック）.弁逆流などの術中主要合併症を最小限に抑えるため.超音波モニターや心電図モニターを使用しています。
現在.ブロッカーの設置の大部分は.右心室の自由壁穿刺と食道超音波ガイドワイヤーを用いて.心室細動から左心室への軌道を確立する方法で行われています。 私たちは文献[4]をレビューし.ブロッカーの設置を完了するための中空プローブ法とダイレクトデリバリー法を観察・研究しました。 この2つの方法は.ガイドワイヤー法によるブロッキングよりも習得が簡単で安全性が高く.小さなVSDのブロッキングではそのメリットがより顕著になります。 また.予備的な結果では.より高い成功率を確認することができました。 我々の厳密な術前スクリーニングによれば.心室欠損が小さすぎてプローブによる外科的移植ができなかった1例を除き.このグループの残りの49例はすべて経胸壁閉塞術に成功し.平均心内手術時間は比較的短く.最速で数分で閉塞が完了しました。
施術の適応症の選択は.ユニットによって異なる[4-5]。 この術式は最初に開発・導入されたため.手術適応は比較的厳しく.生後6ヶ月以上.膜型VSD開口部.心筋・クリスタ型VSD≧2mm.VSD膜腫瘍左室表面≦12mm.出口＜10mm.心筋・クリスタ型VSD＜5mm.肺動脈収縮圧＜50mmhg< span="">(1) mmHg=0.133kPa)とした。 主な禁忌症例は.大動脈弁逸脱を合併した多発性心筋梗塞や低位心筋梗塞.大動脈弁逸脱が著しいもの.境界がはっきりしない大きな非制限的心筋梗塞や中等度以上の肺高血圧を合併したもの.その他直接視診で修正を要する心奇形などです。 硬膜下静脈瘤に対する低侵襲経胸壁閉塞術の適応は.大動脈弁逸脱のない硬膜下静脈瘤と1歳未満の静脈瘤＜6mm.オクルーダーの種類はvsdに適した特殊なものが必要.一般の偏心オクルーダーは不適< span="">[6] です。 我々は.技術的な要因とブロッカーの設置によって生じる可能性のある肺逆流を考慮し.これを実施しなかった。 このような患者さんへの適応は.やはり各ユニットの技術レベルや総合的な条件によって厳しくコントロールされるべきと考えます。 VSDと動脈管開存症との合併.VSDと肺動脈狭窄症との合併など.インターベンションによる閉塞を伴う症例については.技術的な検討と医療費の面から行っていない。 手術適応の把握という点では.もうひとつは心雑音の強さだと筆者は考えている。 2級以下の心雑音の聴診では.心室欠損は小さいことが多く.probing strip法でも心室欠損を通過することは非常に難しく.厳密なスクリーニングが必要であるとされている。 これは.ある手術の中級編での話です。
ブロッカーの種類やタイプは.VSDの位置や大きさ.VSD上縁と大動脈弁の距離.膜性動脈瘤の開口部や大きさなどに応じて選択します。1 VSD上縁が大動脈弁から2mm以上離れている場合は.通常VSD直径+2～3mmを基準に.VSDの膜性動脈瘤のみが塞がれている場合は.膜性動脈瘤の開口径+2～4mmを基準に適した短辺傘の種類を選択することが必要です。 VSDが大動脈弁から遠く.膜性動脈瘤の左室表面が大きく.右室表面に複数のシャントがある場合は.VSD径+5～7mmの広背筋を選択することが可能です。 他の2例に適用した短辺同心傘は.逆流を引き起こす大動脈弁への影響や.右室・左室流出路への影響は認められなかったが.やはり偏心傘が望ましいとされている。< span="">3 心筋VSDやVSD膜動脈瘤が高い場合はハイウエスト心筋傘を選択すべきとされた。
手技中は食道超音波と心臓モニターによる完全なモニタリングが行われるため.シャントの残存.弁閉鎖不全.重度の伝導ブロックが発生した場合.ブロッカーを速やかに特定し.交換のための回収や体外循環への変換を高い安全性で行うことができるのです。 3例では術中のブロッカーが小さすぎたため.ブロッカーの端に残留シャントが発生し.より大きなブロッカーに交換したところ残留シャントが消失した。 このグループの患者さんは.術後の人工呼吸器の介助時間.ICU滞在時間.入院期間が短く.輸血もなく.低侵襲で痛みの少ない経胸壁閉塞術の優位性が証明されました。
術後新たに軽度から軽度の三尖弁逆流が3例発生し，2例は逆流なし，1例は増大なしであった。術後不完全右脚ブロックが3例発生し，2例で消失，1例で追跡調査時に存在した。 術後に心膜ドレナージチューブを抜去した後.退院時の再超音波検査で中程度の心嚢液貯留を認め.その後心嚢穿刺で治癒した症例がある。 心膜ドレナージチューブが閉塞していたため.抜去時に超音波検査を繰り返さなかったことが主な原因である。 このことからも.手術中はしっかり止血し.術後はドレナージチューブを抜いて.ドレナージに異常がないこと.心膜腔内に大きな液体がないことを確認することが必要だと思います。 術後1～9ヵ月のフォローアップでは，49例に死亡，完全房室ブロック，シャントの残存，新たな大動脈弁閉鎖不全，ブロッカーの脱落，溶血，塞栓症はみられなかった． 初期の結果は満足のいくものでしたが.大動脈弁構造.三尖弁閉鎖不全.心機能.心電図活動に対するブロッカーの効果を生体内でモニターするために.中長期的にさらなる経過観察が必要です。
この10年間で.先天性心疾患の治療パラダイムは.単一の外科手術から.外科手術.インターベンション.インレー治療の組み合わせへと進化してきました[7]。 経胸壁的低侵襲的VSD閉塞術は.内科的介入と外科的処置の長所を併せ持ち.外傷が少なく安全性が高いことが特徴であり.短期間で満足のいく結果を得ることができます。 中・長期的な結果については.多施設で多数の症例を対象とした長期的なフォローアップが必要であることに変わりはない。
参考文献
[1] Li F, Chen M, Qiu ZK, et al. オクルーダーデバイスを用いた心室中隔欠損の新しい低侵襲な閉塞法。
[2] Xing Q S, Wu Q. 心室中隔欠損症に対する経胸壁的低侵襲非体外循環法の進歩 中国胸部および心臓血管外科学会誌（2011,27:257-258）。
[3] HING Qiansheng, PAN Silin, WU Qin, et al. 体外循環を用いない低侵襲な経胸壁心室中隔欠損症閉鎖術：多施設での経験と最近の中間追跡調査結果。 中国胸部および心臓血管外科ジャーナル.2011,27:259-258.
[4] Li H X, Zhang H, Guo W B, et al. プローブによる低侵襲な心室中隔欠損閉鎖術。 中国胸部および心臓血管外科ジャーナル.2011,27:271-272.
[5] Zhang YZ, Li HX, Huang, et al. 経胸壁的低侵襲心室中隔欠損症閉塞術の臨床的検討 河北医学.2012,34:2746-2747.
[6] 中国医師会心臓血管外科支部 経胸壁的低侵襲性心室中隔欠損閉鎖術に関する中国の専門家のコンセンサス。 中国胸部および心臓血管外科学会誌（2011,27:516-518）。
[7] Xiao YY, Jin ME, Han L, et al. 先天性心疾患のインターベンション治療の歴史と新しい進歩。 Journal of Cardiopulmonary Vascular Disease.2012,31:755-758。
執筆者所属：450003河南省鄭州人民病院心臓・大血管外科（張亜飛.王克雪.楊財貞）.超音波（王延慶）
Zai-Zhen Yang, MD, Chief Physician, Research interests: Basic and Clinical Cardiovascular Surgery. E-mail: [email protected]