硬化療法は.異常に拡張した静脈や審美的に醜い静脈に液体または泡状の硬化剤を注入し.硬化剤と血管内皮の反応により内皮障害を起こし.標的血管を閉鎖・硬化させ.最終的に周辺組織に吸収させる治療法です。 硬化療法は.下肢の慢性静脈疾患に対する低侵襲な治療法であり.現在.毛細血管拡張.網状拡張.静脈瘤.一部の静脈奇形に用いられている。 硬化療法は.美容と治療の両方の目的で.長い間検証された安全な治療法です。 適切な患者を選択することで.硬化療法は必ず満足のいく結果を得ることができます。 硬化療法には大きく分けて2種類あり.そのうち最も使用されているのがポリドカノールで.もう一つがテトラデシル硫酸ナトリウムである。 いずれも長鎖脂肪酸の分子構造を持ち.両親媒性であるため.二重膜構造の粒子を形成する。 この粒子は内皮細胞の細胞膜と相互作用し.細胞膜のタンパク質を変性させ.内皮細胞を破壊することにより.血管の線維化を引き起こすのです。 これらの硬化剤は.液体として注入することも.分子特性から泡状で使用することも可能です。 治療対象となる血管の直径に応じて.適切な液体または泡状の硬化剤を使用する必要があります。 一般に毛細血管拡張には液体硬化療法が推奨され.網目状拡張.伏在静脈瘤.小伏在静脈瘤.一部の静脈奇形には液体硬化療法よりフォーム硬化療法が効果的です。 硬化療法の主な適応は.毛細血管拡張.網目状拡張.伏在静脈瘤.小伏在静脈瘤.貫通不全静脈瘤.治療後の残存・再発静脈瘤.静脈潰瘍.静脈奇形などである。 硬化療法に対する絶対禁忌は以下の通り：硬化剤に対するアレルギー；硬化療法に耐えられない重度の全身疾患；急性表在静脈血栓症または深部静脈血栓症；治療部位の局所感染；重度の全身感染；制動または長期のベッドレスを要する患者；重度の動脈閉塞疾患；症状のある卵管開存も.フォーム硬化療法を受ける患者の禁忌とされる。 症状のある卵円孔開存は禁忌ですが.卵円孔開存を除外するために.フォーム硬化療法を行うすべての患者に対して心臓超音波検査を行うことは推奨されません。 相対的禁忌は.妊娠.下肢浮腫.糖尿病患者の血糖コントロール不良.糖尿病の進行した合併症.中等度の動脈閉塞性疾患.患者の全身状態不良.気管支喘息.重度のアレルギーなどです。 また.硬化療法を必要とする患者さんでは.高凝固性状態.凝固障害.深部静脈血栓症の既往の有無を考慮する必要があり.これらは禁忌ではありませんが.治療する患者さんによって天秤にかける必要があります。 臨床結果 毛細血管および網状静脈の拡張に対する硬化療法の結果は比較的満足のいくもので.術後の再発はまれであり.再発例の多くは治療が不十分であったことによります。 静脈瘤の治療では.発泡硬化療法は大きな緩和をもたらし.患者さんの生活の質を向上させます。 しかし.無作為化比較試験の結果.フォーム硬化療法は従来の手術に比べ.術後の静脈瘤の再発率が若干高いことが分かっています。 Chapmanらによる前向き研究では.泡状硬化療法後の再疎通率は1年後で27％.5年後で最大64％であり.患者の16.5％が術後2年以内に泡状硬化療法による再治療を必要とする可能性があることが示されています。 静脈瘤による潰瘍に対しても泡状硬化療法の効果は十分であり.潰瘍治癒率は79％～96％と文献的に報告されています。 硬化療法は.外科的治療と比較して.侵襲が少なく.回復が早く.患者さんの痛みが少ないという利点があります。 また.硬化療法は.レーザーや高周波などの静脈瘤のための他の低侵襲治療と比較して比較的安価である。 下肢静脈疾患に対する硬化療法の安全性は十分に立証されていますが.硬化療法に伴う合併症は無視できないもので.局所毛細血管拡張や色素沈着など患肢の審美性に影響するものもあれば.皮膚壊死.脳卒中.深部静脈血栓症など患者のQOLに影響し.生命にも関わるものがあります。 ここでは.硬化療法に伴う合併症と.それに伴う予防的な治療について説明します。 1.硬化療法による流出血管の閉塞.内皮破壊.周辺組織のホルモン環境の変化により.局所毛細血管が拡張し.局所小血管の増殖が起こることがあります。 毛細血管拡張や網状拡張のための硬化療法注射は.毛細血管拡張や網状拡張の原因となる静脈還流に十分対応できるよう.慎重に検討する必要があります。 その他の注意事項として.1）血管径の違いによる硬化剤濃度の適切な選択と使用する硬化剤濃度の最小化 2）各部位の注入量の低減 3）治療後の適切な圧迫が挙げられる。 逆流が存在する可能性のある局所的な毛細血管の拡張に対しては.硬化剤を再投与してこれらの静脈の逆流を治療することができます。 2.文献に報告されている色素沈着の発生率は.使用する硬化剤の種類や濃度により6％～80％と一様ではありません。 血清ヘム沈着や炎症後の色素沈着が起こることがあります。 硬化療法による色素沈着は自己治癒の傾向があり.1年後には大部分が消失しますが.それが不可能な場合はレーザー治療が可能です。 3.皮膚の壊死は非常にまれである。 皮膚壊死の主な原因は.硬化剤を誤って小動脈に注入し.持続的な動脈攣縮と遠位組織の虚血を引き起こし.皮膚壊死を引き起こすことである。 局所的な動脈塞栓による遠位組織の虚血に加え.筋膜コンパートメント症候群.組織壊死.神経損傷などの合併症が起こる可能性があります。 一般に.直径4mm以下の皮膚壊死は定期的なドレッシング交換で治癒しますが.小さな瘢痕が残ることがあり.まれに壊死した病変部を切除して再縫合する必要がある場合があります。 小動脈に誤って注入するリスクを減らすため.治療中は注入した血管をよく観察し.動脈と静脈を区別する必要があります。 その他の治療法としては.1％リドカインの局所浸潤.冷湿布.全身ヘパリン投与.デキストランの静脈内投与.血管拡張薬の内服.血栓溶解療法などがあります。 また.足首のように軟部組織が少ない骨部では.局所的な皮膚壊死を防ぐために.術後の圧迫療法は過度な圧迫を避ける必要があります。 表在静脈血栓症の発症率は4.4％と報告されている文献もあり.決して高くはありません。 臨床的には.硬化療法後の静脈硬化は表在静脈血栓症や血栓性静脈炎と区別がつかないことが多く.表在静脈血栓症の診断は圧迫による硬紅斑などの血栓性静脈炎に伴う症状に依存することが多いため.症状のない表在静脈血栓症は見落とされてしまうことがあります。 表在静脈血栓症は自然治癒する傾向があり.治療には圧迫ストッキングによる継続的な圧迫.患肢の挙上.非ステロイド性抗炎症薬の使用などが含まれます。 抗凝固療法は日常的な治療法ではありません。 5.泡状硬化療法後の深部静脈血栓症の発生率は文献によって異なり.おそらく深部静脈血栓症の無症状患者の一部が時間内に発見されないためと思われます。 12,173例を含むフランスの登録研究では.近位の深部静脈に血栓症を発症したのは1人.下腿に深部静脈血栓症を発症したのは5人だけでした。 11,537例を対象とした英国の研究では.深部静脈血栓症の発生率は0.5％でした。 一方.Myerらの研究では.DVTの発生率は3.2％と高いが.これらの患者にはいずれも症状がなかった。 したがって.臨床的泡状硬化療法後に深部静脈血栓症を発症した患者の一部が見逃される危険性がありますが.これが患者の予後に影響を与えるかどうかについては.さらなる研究が必要です。 高凝固性状態.過剰な注射量.外科的治療の同時進行はすべてDVT発生のリスクを高めます。 硬化療法後に圧迫勾配ストッキングを着用し.早期に活動的になるよう患者を促すことで.深部静脈血栓症のリスクを低減できる可能性があります。 6.硬化療法アレルギーの発生率は高くなく.文献上では0.6％と報告されています。 アレルギーのある患者を慎重に選択し.硬化療法注入中にアレルギー症状が出た場合は.速やかに中止し.適切な支持療法を行うこと。 7.神経系合併症には.視覚障害.片頭痛.一過性脳虚血発作.脳卒中が含まれます。 泡状硬化療法後の視覚障害の発生率は1.4％である。 一つは.右から左へのシャントの存在.特に卵円孔が閉じていない場合.泡状硬化剤中のガスの一部がこのシャントを通って循環器.特に頸動脈系に入り.それに対応した症状を起こすこと.もう一つは硬化剤と血管の反応により.5-ヒドロキシトリプタミンやエンドセリン-1の増加が起こり.部分的に血管収縮を起こし片頭痛や視覚障害などを起こすこと.である。 もう一方の硬化剤は.血管に反応して5-hydroxytryptamineやEndothelin-1の増加を引き起こし.部分的に血管収縮を起こし.片頭痛や視覚障害などを引き起こす。 一過性脳虚血発作と脳卒中の発生率はともに非常に低く.脳卒中の発生率は0.01％と文献に報告されています。 一過性脳虚血発作や脳卒中の発症には.主に右から左へのシャント経路が関係しており.硬化剤によるガスや血栓塞栓がシャントを通じて頭蓋内動脈系に入り込み.症状を引き起こします。 そのため.硬化療法は慎重に量を調節し.注射中は患者の下肢を高くし.注射後は5～10分間静止し.バルサルバ法（Valsalva manoeuvre）を避ける必要があります。 全体として.硬化療法は下肢の関連静脈疾患の治療において安全かつ有効であり.一部の患者の低侵襲性と審美性の要求を満たすことができます。 適応と禁忌を厳守し.標準的な手順を踏んで注意事項を守れば.ほとんどの合併症は避けられるはずです。