小細胞肺がん（small cell lung&cancer.SCLC）は.肺がんの約15％を占める一般的な病型の一つである。 倍加時間（腫瘍の大きさが2倍になる時間）が短く.転移しやすいことが特徴です。 手術.放射線療法.化学療法は.それぞれ異なるステージのSCLCの治療において重要な役割を果たします。 一緒に作業することも.単独で作業することも可能です。
限局性ステージSCLCとは？
医師が治療法を決定する前に.まずSCLCの臨床病期を明確にすることが重要です。 臨床病期は.医師が患者さんの予後をより正確に評価し.治療方針を決定するのに役立ちます。 米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）によると.SCLCは限局期と拡大期に分けられる。
限局期とは.根治的な放射線治療が可能な腫瘍のことを指します。 これは一般に.早期の患者を指し.しばしばTNM病期（任意のT.任意のN.M0.すなわち遠隔転移がない）のI-III期の患者を指す。しかし.T3-4の患者で.肺に複数の結節または腫瘍の大きさのために根治的放射線療法に耐えられない場合は除外する必要がある。
拡大期とは.腫瘍が根治的放射線治療に適さない患者.すなわちTNM病期（任意のT.任意のN.M1a/b.すなわち遠隔転移）のIV期.および腫瘍が大きすぎて根治的放射線治療に耐えない患者を指します。
限局期SCLCに対する治療法の選択肢：2例
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以下の2つのケースは.限定的なSCLCに対して医師がどのように治療法を選択しているかを示しています。
症例1：手術療法＋術後同時化学放射線療法
Zhang氏は1ヶ月近く前から咳や吐血があり.胸部CTで左肺上部の腫瘤を指摘されました。 肺癌専門医にてPET-CTを実施し.初診時は肺癌cT2aN0M0ステージIB（限局期）と診断された。
我々のガイドラインでは.T1-2N0M0に分類されたSCLCに対して.十分な検査を行った上で外科的切除を考慮することを推奨している。
張さんは.主治医の勧めもあり.根治的な外科的切除を受けました。 術中の腫瘍とリンパ節の標本を採取して病理学的解析を行ったところ.肺門リンパ節と縦隔リンパ節に転移が認められた。 病理診断が「ゴールドスタンダード」であったため.手術前の臨床判断と病理病期が一致せず.医師はSCLC.pT3N2M0病期IIIBに修正したのです。
本ガイドラインでは，SCLCに対する手術後に，病理学的病期分類で肺門（N1）および同側の縦隔リンパ節（N2）転移が示唆された患者には，腫瘍の再発を抑えるために術後放射線治療＋化学療法（順次または同期放射線治療）を行うことを推奨しています。
そこで.張さんは術後同期放射線治療を受けることになりました。
放射線治療は.強度変調放射線治療（IMRT）を用いて.転移リンパ節に50Gy（Gyは放射線量の単位）/25F（25分割で50Gyの総量）の線量で実施しました。
同期化学療法レジメン：シスプラチン80mg/md1（1日目に体表面積1m2あたり80mg）＋エトポシド 100mg/m d1,2,3（1日目.2日目および3日目に体表面積1m2あたり100mg）。
放射線治療の経過は良好で.大きな副作用はありませんでした。 治療後.現在は外来診療で定期的に診察を受けていますが.腫瘍の再発の兆候は見られません。
症例2：化学放射線療法との同時併用
60歳の祖父Liさんは.顔の腫れを訴えて来院し.医師は腫瘍の圧迫による上大静脈症候群を考え.全身PET-CTを勧めました。
PET-CT検査では.右上肺腫瘤と複数の縦隔リンパ節腫大を認め.リンパ節転移と考えましたが.他の部位には転移は認められませんでした。 気管支鏡で腫瘤を生検し.病理診断はSCLCで.臨床病期はcT4N2M0.IIIB期であった。
担当医が集学的 チーム（MDT）を招集し.縦隔リンパ節転移を有するSCLCは手術が推奨されないこと.放射線治療医は腫瘍を同時放射線治療で治療できると判断し.エトポシドとプラチナ併用が我々のガイドラインで推奨する同時化学療法レジメンと結論づけたこと。
結局.MDTはエトポシド＋シスプラチンの化学療法を4週間行い.化学療法に胸部放射線療法を追加し.放射線療法の開始は早ければ早いほどよいという方針を示しました。
医師の指示に従い.まずシスプラチン80mg/m2 d1＋エトポシド100mg/m2 d1,2,3の第1サイクルを受け.放射線治療の準備作業（CTシミュレーション.ターゲット設定.計画など）を行い.化学療法第2サイクルと同時に放射線治療を開始（IMRT 60Gy / 30F.照射範囲は肺の原発巣と転移性リンパ節を含む）。 放射線治療後.4週間の化学療法が終了するまで.化学療法を継続する。
全体の流れは順調で.放射線治療後も定期的にクリニックで診てもらっています。
まとめ：限局期SCLCの管理に対する医師の考え
上記の2つの事例を読んで.限局期SCLCの治療について.大まかな理解ができましたか？ しかし.臨床の現場では.ガイドラインの推奨事項に加えて.医師が患者さん一人ひとりの状況に合わせて治療を行う必要があることに留意する必要があります。
医師は.治療の適応に加えて.年齢.パフォーマンス・ステータス（PS）スコア.肺機能.過去の治療歴.併存疾患の有無など.患者の全身状態を把握する必要があり.これらはすべて治療の成否に影響します。 疾患を詳細に理解し.ガイドラインの推奨と個々の状況を組み合わせて初めて.適切な治療法（同時放射線治療.順次放射線治療.手術.放射線治療単独）を行うことができます。
下の表は.SCLCの病期別の治療方針をまとめたものです。
免責事項：
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腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑で.治療は完全に個別化されるべきであり.このケースは「類似の患者」に対する治療決定を表すものではありません。 具体的な治療方法については.専門家である医師のアドバイスを受けてください。
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共著者：広東省人民医院.広東省肺癌研究所.Dr. Tan Peixin Dr. Sun Hao
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