ステージIのNSCLC患者に対する包括的な治療

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(1) 好ましい手術療法は.肺葉切除術＋系統的肺門リンパ節・縦隔リンパ節郭清.肺葉部分切除術＋選択的リンパ節郭清で.テレビ胸腔鏡やロボット手術などの低侵襲手術または開腹手術のいずれかを選択する。
(2) 高齢または肺機能が低下したIA期NSCLC患者の一部には.組織的な肺門および縦隔リンパ節郭清またはサンプリングを伴う解剖学的肺分割または楔状切除を考慮することができる。
(3) IA期.IB期のNSCLCを完全切除した患者には.術後補助化学療法.放射線療法.標的薬物療法は推奨されない。
(4）切除断端が陽性のI期肺がんは再手術を推奨し.何らかの理由で再手術ができない患者には術後の放射線併用療法を推奨する。
(5) 定位放射線治療は.重度の内科的合併症のある患者.高齢の患者.手術を拒否する患者に推奨される。

ステージII NSCLCの患者さんへの包括的な治療(1) 好ましい手術療法は肺葉切除術と全身の肺門および縦隔リンパ節郭清またはサンプリングである。
(2) 高齢または肺機能が低下している患者には.解剖学的肺分割または楔状切除と系統的な肺門および縦隔リンパ節郭清またはサンプリングが考慮される場合がある。
(3) II期NSCLCを完全切除した患者には.白金製剤を含む2種類の薬剤による術後補助化学療法が推奨される。
(4）腫瘍が壁側胸膜や胸壁に浸潤している場合は.胸壁全層切除術を実施する。切除範囲は.直近の肋骨の上下断端から2cm以上.浸潤した肋骨の切除長さは腫瘍から5cm以上とする。
(5）切除断端が陽性のII期肺がんは再手術が推奨され.何らかの理由で再手術ができない患者には.身体的に可能であれば術後の同時放射線治療を推奨し.できるだけ早期に開始する。

ステージIIIのNSCLC患者さんに対する包括的な治療

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局所進行NSCLCは.TNMステージIIIの患者と定義される。ステージIIIのNSCLCには.集学的併用療法が最適な選択肢です。局所進行のNSCLCは.切除可能なものと切除不能なものの2つに大別されます。
(1) 切除可能な局所進行性NSCLCには.以下のものが含まれる。
(1) T3-4N1 または T4N0 の患者には，手術＋補助化学療法または根治的放射線療法または化学療法が推奨され，ネオアジュバント療法が考慮されることもある。
2.縦隔リンパ節腫大群＜3cm径＞が1群.または腫大縦隔リンパ節群＜2群＞で融合がなく.完全切除が期待できるN2期の患者には.集学的検討を行い.新アジュバント化学療法±放射線治療＋手術.または手術＋化学療法±放射線治療が推奨されています。 EGFR遺伝子変異陽性患者に対しては.手術＋EGFR-TKIアジュバント療法±術後放射線治療が推奨される。術前に縦隔鏡検査.超音波ガイド下経気管支針吸引生検.超音波内視鏡ガイド下微細針吸引生検を行い.N2病期を明確にし.術前新アジュバント化学療法.ネオアジュバント放射線治療または化学療法を行い.手術を行うことが推奨される。完全切除が期待できるN2リンパ節転移の多発例では.N2単独の場合よりも再発リスクが有意に高いため.まず根治的同時放射線治療を推奨し.ネオアジュバント化学療法＋/-放射線治療＋手術±補助化学療法±術後放射線治療の組み合わせも検討できる。また.EGFR遺伝子変異が陽性の患者には.手術＋EGFR-TKI併用療法±術後放射線治療が推奨されています。
(3) II期からIIIA期のNSCLCについては.標的アジュバント療法の有用性に関するADAURA試験.EVIDENCE試験.ADJUVANT試験.EVAN試験のデータに基づいて.II期からIIIA期の非扁平上皮NSCLC.N1～2に対しては.EGFR変異検査が推奨されています。
(2) 切除不能な局所進行性NSCLCを含む。
(1) 縦隔に融合様リンパ節腫脹を示唆する画像診断を行い.縦隔鏡.超音波ガイド下経気管支針吸引生検.超音波内視鏡ガイド下微細針吸引生検で陽性と確認されたIIIA期（N2）患者の一部は.胸部腫瘍科のMDTで議論した上で切除不能患者として特定する必要があります。
IIIB/IIICの患者さん。
(iii) PSスコア0～1の切除不能な局所進行性NSCLCの場合.推奨される治療法は同時化学放射線療法です。同時化学放射線療法後に病勢進行が認められない場合.維持療法としてドバリスマブの追加を検討することができます。

ステージIVのNSCLC患者に対する包括的な治療

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ステージIVのNSCLCの患者さんは.治療開始前に腫瘍組織を採取してEGFR.ALK.ROS1などの遺伝子変異検査を行い.上記の遺伝子の状態から適切な治療方針を決定してください。治療の目的は.患者さんの生活の質を向上させ.生存期間を延長することです。
(1) 脳.副腎.肺への孤立性転移を有するステージⅣのNSCLC患者に対する治療法。
孤立性脳転移と切除可能な肺病変を持つ患者さんには.脳病変を外科的に切除するか定位放射線治療を行い.胸部の原発病変は病期分類の原則に従って治療することにしています。
孤立性副腎転移と切除可能な肺病変を有するNSCLC患者は.病期分類の原則に従って.副腎病変を外科的に切除し.胸部原発病変を治療することができる。
(iii) 対側肺または同側肺の他の葉の孤立性結節は.原発性肺病変が外科的に切除可能であれば.2つの原発性腫瘍のそれぞれの病期分類に従って治療できる。手術を行う場合.補助療法は病理検査によって指導される。
(2) ステージⅣのNSCLC患者に対する全身療法
(1) EGFR遺伝子感受性変異を有するIV期のNSCLC患者にはEGFR-TKIによる一次治療が推奨される。ALK融合遺伝子陽性患者にはクリゾチニブ.アレチニブ.セリチニブなどのALK阻害剤による一次治療が推奨される。ROS1融合遺伝子陽性患者にはクリゾチニブによる一次治療が推奨される。
EGFR遺伝子.ALK.ROS1融合遺伝子が陰性.または変異状況が不明なIV期NSCLC患者は.ECOG PSスコア0～1であれば.できるだけ早期に白金製剤含有2剤併用化学療法を開始し.免疫チェックポイント阻害剤（PD-1モノクローナル抗体など）またはベバシズマブによる全身療法（非扁平上皮）と組み合わせてよい.PD-L1陽性（TPS1以上）の場合はパブリスマブを投与することができる。パブロリズマブ単剤を投与し.PD-L1高発現患者（TPS≧50）ではより大きな免疫療法効果を得ることができ.PD-L1高発現患者（TC≧50またはIC≧10）ではアテレリズマブ単剤を投与することも可能です。白金製剤による治療が適さない患者さんには.白金製剤以外の2剤併用化学療法レジメンを検討することがあります。
(iii) ECOG PS スコア 2 の進行 NSCLC 患者には単剤化学療法を行うべきであるが.ECOG PS スコア >2 の患者には細胞毒性化学療法を慎重に使用すべきである。
高齢者では.化学療法レジメンを選択する際の唯一の基準として年齢を支持するエビデンスはなく.臓器機能指標およびECOG PSの状態と合わせて評価する必要がある。 ECOG PSスコア0～1の患者でも白金製剤を含む2剤併用レジメンを検討することができ.ECOG PSスコア2の患者には単剤化学療法を検討することができる。全身化学療法は.重度の臓器機能障害およびECOG PSスコア2以上の患者には推奨されない。
二次治療として.ドセタキセル.ペメトレキセド.PD-1モノクローナル抗体.標的治療などがあります。ドライバー変異が陽性の患者に対しては.初回治療および維持療法で使用されなかった場合.二次治療で分子標的薬を優先的に使用する。初回治療のEGFR-TKIに抵抗性でEGFR T790M変異が陽性の患者に対しては.二次治療でoseltinib.Ametinib.vomitinibなどの第3世代のEGFR-TKIを優先的に使用する。初回治療のクリゾチニブに耐性を示したALK融合遺伝子陽性の患者さんには.2次治療としてセリチニブまたはアレクチニブを使用することができます。初回治療の分子標的治療薬に抵抗性を示し.乏原性あるいは中枢神経系に進行した患者さんには.放射線治療や手術などの局所療法と併用して.標的治療を継続することがあります。初回治療のEGFR-TKIまたはALK阻害剤に抵抗性の患者さんには.二次治療として.患者さんのECOG PSスコアに応じて.プラチナ製剤を含む2剤併用レジメンまたは単剤化学療法レジメン.非扁平上皮癌の場合には.ベバシズマブなどの抗血管薬剤併用も可能です。ドライバー遺伝子が陰性の患者さんでは.ファーストラインでPD-1モノクローナル抗体を使用しない場合.セカンドラインでナブメチヌマブを検討することがあります。
(vi) ECOG PS スコア 2 以上の IV 期 NSCLC 患者には一般的に化学療法は有効でなく.最善の支持療法が推奨されます。全身療法に加えて.特定の局所の症状やQOLを改善するために.適切な局所療法を選択することができます。
(7) ハイスループット・シーケンス（HTS）は.遺伝子変異の検出.腫瘍の変異負荷の評価.分子標的薬の耐性メカニズムの解明や次の治療ステップの指針として.現在臨床の場で活用されています。