肺がんに対する薬物療法には.化学療法.分子標的治療.免疫療法などがあります。化学療法は.ネオアジュバント.アジュバント.緩和化学療法に分けられ.腫瘍内科医の指導のもと.厳密な臨床適応のもとで行われる必要があります。 化学療法は.患者さんの病期.体調.副作用.QOL.患者さんの希望などを考慮し.過剰治療や過少治療を避ける必要があります。 化学療法の効果を適時に評価し.副作用を注意深く観察・予防し.薬剤や投与量を適切に調整する必要があります。 分子標的治療では.変異の状態を同定し.分子タイピングに基づいた標的治療の指導が必要です。 近年.PD-1モノクローナル抗体やPD-L1モノクローナル抗体などの免疫チェックポイント阻害剤に代表される免疫療法が.肺がん患者さんの生存率を向上させることが明らかになっています。 いくつかのPD-1モノクローナル抗体および/またはPD-L1モノクローナル抗体は.進行性および局所進行性のNSCLCおよびSCLCの治療薬として承認・販売されており.さらに多くの臨床適応が現在も検討されているところである。
進行性NSCLCの薬物療法
。 。 について
(1) 第一選択薬物療法：ドライバーネガティブの患者さんでは.白金製剤を含む2剤併用レジメンが標準的な第一選択化学療法です。 非扁平上皮癌の患者さんでは.化学療法にベバシズマブや血管内皮抑制蛋白などの抗血管療法を併用することが可能です。 カリリズマブ.パブリズマブ.タイヤリズマブ.シンディリズマブ.アテレリズマブとペメトレキセドの併用による白金製剤を含む2剤併用化学療法が推奨されています。 扁平上皮癌の場合.パブリズマブ.タイヤリズマブとパクリタキセルの併用.シンディリズマブとゲムシタビン白金製剤含有2剤併用化学療法が推奨されています。 PD-L1陽性（TPS≧1）であれば.パブロリズマブ単剤療法が可能であり.PD-L1高発現（TPS≧50）の患者では.免疫療法の有用性がより顕著となる。 また.PD-L1高発現患者（TC≧50またはIC≧10）には.アテレリズマブ単剤療法を投与することができる。 EGFR変異などのドライバー遺伝子が陽性である患者さんに対して
(エクソン19欠失.エクソン21 L858R及びL861Q.エクソン18 G719X.エクソン20 S768Iを含む）.EGFR変異（エクソン19欠失.エクソン21 L858R及びL861Q.エクソン18 G719X.エクソン20 S768Iを含む）などのドライバー遺伝子陽性の患者に対しては.上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害（EGFR-TKI）治療を選択できる場合があります。 ゲフィチニブ.エルロチニブ.ダクロチニブ.アファチニブまたはオセルチニブなどです。 ALK融合遺伝子陽性の患者さんにはアレクチニブ.セリチニブ.クリゾチニブが.ROS1融合遺伝子陽性の患者さんにはクリゾチニブが投与される可能性があります。 化学療法に不耐性のC-met14ジャンプ変異を有する患者さんには.セボリチニブが選択肢となります。 現在の治療法については.表2および表3に詳細を示した。
表2 非小細胞肺がんに対する一般的な一次化学療法および化学療法と免疫療法の併用レジメン表3 非小細胞肺がんに対する一般的な抗血管療法剤.免疫療法剤.標的治療剤維持療法は.一次治療で病勢コントロール（完全寛解.部分寛解.安定）が得られた患者さんに対する選択肢の一つです。 現在.同一薬剤による維持療法のエビデンスに基づく薬剤は.ペメトレキセド（非扁平上皮型）.ベバシズマブ（非扁平上皮型）.ゲムシタビンで.免疫チェックポイント阻害剤は病勢進行と忍容できない有害事象がなければ推奨2年サイクル.薬剤スイッチによる維持療法のエビデンスに基づく薬剤はペメトレキセド（非扁平上皮型）と.EGFR遺伝子感受性変異のある場合です。 EGFR感受性の変異を有する患者は.維持療法としてEGFR-TKIを選択することができる。
(2) 二次薬物療法：化学療法ではドセタキセル.ペメトレキセド.EGFR遺伝子変異.ALK融合.ROS1融合を有する患者には分子標的薬.免疫療法ではナブメチヌマブが選択肢に含まれます。
ドライバー変異が陽性の患者に対しては.初回治療および維持療法で使用しない場合は.二次治療で分子標的薬を優先する。初回治療のEGFR-TKIに抵抗性でEGFR T790M変異が陽性の患者に対しては.二次治療でoseltinib.Ametinib.vomitinibなどの第3世代のEGFR-TKIを優先する。 クリゾチニブによる一次治療後に耐性を獲得したALK融合陽性患者には.セリチニブまたはアレチニブによる二次治療が選択肢となりえます。 初回治療の分子標的治療薬に抵抗性を示し.乏原性あるいは中枢神経系に進行した場合には.放射線治療や手術などの局所療法と併用して標的治療を継続することがあります。 一次治療のEGFR-TKIまたはALK阻害剤に抵抗性の患者さんに対しては.二次治療は.患者さんのEastern Cooperative Oncology Groupのパフォーマンスステータス（ECOG PS）に基づいて.白金製剤を含む2剤併用レジメンまたは非扁平上皮癌の単剤化学療法レジメンのいずれかにすることも可能です。 非扁平上皮癌の場合.ベバシズマブなどの抗血管新薬と併用することもあります。
ドライバー遺伝子陰性の患者には化学療法を.ドライバー遺伝子がなく扁平上皮の組織型を持つ患者にはアファチニブを優先的に投与する必要があります（表3）。
(表3）。
免疫チェックポイント阻害剤は.白金製剤を含む2剤併用化学療法／標的治療が無効となったNSCLC患者さんの選択肢となる可能性があります。
(3)3次治療薬：臨床試験への参加を選択.3次治療では経口VEGF受容体チロシンキナーゼ阻害薬単独.1次・2次で免疫チェックポイント阻害薬を使用しない場合はnabritumomabも使用可能。 現在.エビデンスに基づくVEGF受容体チロシンキナーゼ阻害剤による3次治療には.アンロチニブが含まれています。
(4) 化学療法後に進行した.または標準的な白金製剤含有化学療法に不耐性のMETエクソン14ジャンプ変異を有する局所進行性または転移性NSCLCは.セボリチニブで治療することができる。RET遺伝子融合を有する局所進行性または転移性NSCLCで.以前にプラチナ製剤含有化学療法を受けている場合はプラチニブで治療してもよい。 BRAF V600E変異やNTRK融合など.その他のドライバー変異については.臨床試験で良好な結果を示している新しい標的薬があるため.稀な変異を持つ患者さんは適切な臨床試験に参加し.適切な臨床状況において治療を検討することが推奨されます。
表4 非小細胞肺がんに対する一般的な二次治療の選択肢
外科的切除不能なNSCLCに対する薬物療法
放射線治療と化学療法の併用が推奨され.状況に応じて放射線治療の同期化.順次化が行われます。 同時治療に推奨される化学療法剤は.エトポシドとシスプラチンまたはカルボプラチンとの併用（EP）.ペメトレキセドとシスプラチンまたはカルボプラチンとの併用.パクリタキセルまたはドセタキセルと白金製剤との併用である。 順次投与化学療法は.シスプラチン＋エトポシド.シスプラチン＋パクリタキセル.シスプラチン＋ドセタキセル.シスプラチンまたはカルボプラチン＋ペメトレキセド（非扁平上皮非小細胞肺癌）です。 導入療法後に下行性病変を有する患者に対して手術の可能性を評価し.完全切除が可能であれば手術を検討するための集学的チームディスカッション。 放射線治療を併用しても病勢が進行せず.根治切除が不可能なステージIIIのNSCLC患者さんには.1年間デュルコリズマブを順次投与することを検討することができます。NSCLCの周術期薬物療法
術後補助化学療法：II-III期のNSCLCを完全に切除した場合.白金製剤を含む2剤併用療法で4サイクルの術後補助化学療法が推奨される。 術後補助化学療法は.術後の身体状況がほぼ正常に戻った時点で開始し.通常は術後4～6週間後に開始し.遅くとも術後3カ月以内に開始することを推奨しています。
ネオアジュバント化学療法：切除可能なIII期NSCLCに対しては.白金製剤を含む二剤併用による2～3サイクルの術前ネオアジュバント化学療法が適応となる場合があります。 有効性を迅速に評価し.副作用をモニターして管理し.さらなる手術の合併症を避ける必要があります。 手術は通常.化学療法終了の2～4週間後に行われます。 術後補助化学療法は.術前の病期分類やネオアジュバント化学療法の効果に応じて.有効な場合は患者の忍容性に応じて適宜継続・調整し.無効な場合は調整する必要がある。 周術期化学療法は合計4サイクルが推奨されています。
周術期免疫療法：白金製剤を含む化学療法にPD-1モノクローナル抗体ネオアジュバント療法またはPD-L1モノクローナル抗体術後補助療法を併用することにより.完全寛解率が向上し.無再発生存期間が延長するというエビデンスがあり.患者は周術期免疫療法の臨床試験に参加することが推奨されています。SCLCの薬物療法(1) 第一選択の治療法：T1～2N0限局期小細胞肺癌に対しては.肺葉切除術＋肺門・縦隔リンパ節郭清と術後補助化学療法が推奨される。 T1～2N0を超える限局期小細胞肺がんでは.放射線治療と化学療法の併用が推奨されます。 推奨される化学療法は.エトポシドとシスプラチンの併用療法（EP）またはエトポシドとカルボプラチンの併用療法（EC）です。 広範なステージの小細胞肺がんには化学療法.または化学療法（EPレジメン.ECレジメン）とPD-L1モノクローナル抗体などの免疫療法の併用が.局所症状や脳転移がある場合には放射線治療などの局所治療が推奨されます。 化学療法レジメンは.EP.EC.イリノテカンとシスプラチンの併用（IP）.イリノテカンとカルボプラチンの併用（IC）.エトポシドとロプレッサーの併用（EL）が推奨されています。
(2) 二次化学療法：一次化学療法後6ヵ月以内に再発または進行した患者には.トポテカン.イリノテカン.ゲムシタビン.ビンクリスチン.テモゾロミドまたはパクリタキセルを.6ヵ月後に再発または進行した患者には.最初のレジメンで治療することが可能です。 患者さんは新薬の臨床試験に参加することが推奨されています。
(3)3次治療：アンロチニブを選択するか.臨床試験に参加する。