解剖学的肺切除術は.早期から中期の肺がんに対する治療の主軸であり.現在.肺がんの臨床的な治療法として重要な位置を占めています。 肺がんの手術は.完全切除.不完全切除.不定形切除に分けられます。 腫瘍の完全切除を目指し.転移・再発を抑えるとともに.正確な病理学的TNM病期分類を行い.分子病理学的病期を明らかにして.術後の包括的治療の指針となるように努力する必要がある。
気管支系と肺系の外科的解剖学気管は.咽頭と気管支肺系をつなぐ気道である。 気管の長さは約10～13cmで.輪状軟骨の下縁（扁平な第6頚椎の下縁程度）から突出部（第4胸椎程度）まであり.通常18～22個の軟骨の輪があります。 気管への血液供給は分節化されており.上部は主に下甲状腺動脈の分枝から.下部は気管支動脈の分枝から供給されます。 したがって.保存された気管の血液供給や治癒に影響を与える可能性があるため.過度に自由な状態にしないことが望ましい。
気管は.膨らみの高さで左右の主気管支に分かれる。 主気管支と気管の角度は.左より右の方が平坦であるため.誤嚥によって異物が右主気管支に入りやすくなっています。 右主気管支はさらに右上葉気管支と中セクション気管支に分かれる。 中葉気管支は.下に向かって中葉気管支と下葉気管支に分かれています。 右上葉気管支は.先端気管支.後端気管支.前端気管支の3つに分かれています。 中葉気管支は.内側と外側の2つの気管支に分かれています。 下葉気管支からは.背側細気管支と.内側.前側.外側.後側の合計4本の基部細気管支が出る。 左主気管支は長さ約4.5～5cmで.下方に上葉気管支と下葉気管支に分かれる。 左上葉気管支は.さらに固有上葉気管支と舌側上葉気管支に分けられる。 前者は通常.前気管支と後気管支に分けられ.後者は上気管と下舌間気管支に分けられる。 下葉の気管支は.背側セグメントと前内側セグメント.外側セグメント.後基部セグメントの気管支を出す。 右肺は水平裂と斜交裂からなり.3葉10節に分かれて55の呼吸機能を担い.左肺は斜交裂により2葉8節に分かれて45の呼吸機能を担っています。
肺の血流は.肺動脈による肺循環系と気管支血管による体循環系からなる。 気管支動脈は主に下行大動脈または肋間動脈から発し.気管支とともに走行し.最終的には気管支上皮および粘膜下層に供給する毛細血管網を形成する。 静脈血は主に肺静脈に流れ.さらに気管支静脈に流れ.奇静脈と半楕円静脈に流れます。 肺動脈主幹部は右心室に起始し.左上方向に走行し.大動脈弓の下で左肺動脈幹と右肺動脈幹に分岐している。 右肺動脈幹は左より長いが.左より早く分岐を開始する。 肺動脈は通常.対応する気管支を伴っている。 右肺静脈と左肺静脈には.それぞれ左心房に収束する上部肺静脈と下部肺静脈があり.通常.右中葉肺静脈は右上葉肺静脈と共回りして上部肺静脈を形成しています。
肺がん手術の適応肺がんだけを考えると.肺がん手術の絶対的適応.すなわち現在のコンセンサスとなっている手術適応はT1-3N0-1M0期の病変.肺がん手術の相対的適応.すなわち現在の大多数が認めている手術適応は部分T4N0-1M0期の病変.より議論のある肺がん適応はT1-3N2M0期の病変.肺がん手術の探索適応は以下の通りである。 T1～3N0～1M1のステージで部分的に孤立した転移病巣がある。
肺がん手術の禁忌
肺がん手術の禁忌
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肺がんに対する手術の禁忌として認められているのは.（1）手術適応を超える病期の肺がん.（2）Canovskeスコア60点未満の全身状態不良：このスコアは.国際的慣行に沿ったECOGスコアと合わせて考慮することが推奨される.（3）6週間以内の急性心筋梗塞.（4）重症心室不整脈またはコントロールできない心不全.（5）目的の手術アプローチに対応できない心肺不全.（6）75歳以上で心臓発作と診断された患者.である。 (6) 頚動脈狭窄度が50以上の75歳以上.70以上の75歳未満の患者 (7) 肺全摘術を要する病変を有する80歳以上の患者 (8) 患者の身体的及び精神的機能を引き続き損なう重度の制御不能な併発疾病 (9) 手術を拒否する患者。
肺癌の完全切除の概念NCCNガイドラインでは.肺がんの完全切除を具体的に次のように定義しています。（1）気管支または（2）肺血管形成術を含むすべてのマージンが含まれる肺がんの完全切除.（3）肺がんの完全切除.（4）肺がんの完全切除.（6）肺がんの完全切除.（7）肺がん完全切除.（8）肺がん完全切除.（10）肺がんの完全切除.（11）肺がん完全切除.。 (1) 気管支.動脈.静脈.気管支周囲組織.腫瘍隣接組織を含む全ての断端が陰性であること (2) 全身または葉の全身リンパ節郭清は.肺内リンパ節（葉.葉間.分葉）.肺門リンパ節から3群.縦隔リンパ節から3群の6群を含むこと (3) 別に切除した縦隔リンパ節または切除葉の縁辺リンパ節が節外でないこと。 (4) 最上部リンパ節が切除され.顕微鏡的に陰性であること。 4つの条件をすべて満たした場合のみ.肺は完全切除と分類され.そうでない場合は不完全切除または結論の出ない切除となります。
肺がんのリンパ節郭清
について
縦隔/門脈/セグメントリンパ節郭清は肺がん完全切除に不可欠であり.肺葉切除術または肺全摘術に系統的な縦隔リンパ節郭清を行うことが.肺がん手術の標準手順と考えられている。 しかし.最近のハイレベルなエビデンスに基づくと.肺葉特異的リンパ節郭清を伴う肺葉部分切除術は標準術式と同等の長期生存率を示し.一部の早期肺癌に対する選択肢にもなり得ることが示唆されています。
肺がんにおける排出リンパ節のアトラスとして国際的に認められているのは.国際肺がん研究連合の2009年版リンパ節アトラスである。 縦隔リンパ節には1番から9番までの9つのリンパ節群が.肝門部リンパ節には10番までのすべてのリンパ節群が含まれます。 標準的な縦隔リンパ節郭清では.縦隔リンパ節全体とその周囲の脂肪組織を切除する必要があり.縦隔リンパ節完全郭清とも呼ばれる。
肺がん手術の概要肺がん手術は.腫瘍の完全切除の度合いによって完全切除（根治切除）と不完全切除（緩和切除）.主に診断目的の生検手術に分けられ.肺組織の切除量によって.楔状切除（部分切除）.分割切除.葉切除.複合葉切除（腫瘍のある1葉以上を切除）.全肺切除に分けられます。 肺切除術.気管・気管支・肺血管形成術を伴う肺切除術.腫瘍浸潤臓器組織の切除を併用した拡大肺癌切除術などです。 切開や外傷の大きさによって.従来の開心術.小切開開心術.低侵襲胸腔鏡手術に分けられますが.今回は.小切開開心術を中心に.低侵襲胸腔鏡手術についてご紹介します。 肺がん切除という言葉は.一般的に完全切除を指す言葉として使われています。
肺がん切除の麻酔は.手術側の肺を非換気としたダブルルーメン気管挿管が標準的な方法である。 患者を健側位にする。 胸腔鏡の切開は.患者や術者の好みによって異なり.通常.1ポート胸腔鏡の場合は4～5番目の肋骨間から.2/3ポート胸腔鏡の場合はより多くのバリエーションがあります。 肺葉切除術のポイントは.肺葉の動脈枝と肺静脈の結紮・剥離.肺葉の気管支の剥離・閉鎖.肺葉間裂の剥離である。 肺葉切除術の場合.肺裂孔の剥離から始める手術が一般的です。 スリーブ葉切除術は通常.腫瘍が肺葉気管支口に浸潤している中枢性肺癌の場合.葉切除術の気管支縁に腫瘍が残っている場合.腫瘍に近すぎる場合などに検討されます。 袖葉切除術の気管支断端がまだ不十分な場合.肺全摘術を検討することもあります。 肺全摘術の最も多い理由は.気管支断端陽性ではなく.肺動脈への浸潤である。 臨床的には.通常.左側肺全摘術となります。 右側肺全摘術は.肺機能障害が強く.患者のQOLが低く.術後補助療法への耐性が低いため.ほとんど行われていない。 複合葉切除術は.主に右肺の中・下葉切除術と上・中葉切除術を指します。 右肺中葉のがんによる中葉気管支口への浸潤.右肺下葉背側セグメントのがんによるセグメント気管支口への浸潤があり.通常.気管支断端陰性確保のために中葉・下葉切除術が行われることが多い。 右肺の中葉肺静脈は通常.上葉肺静脈と合流して右上肺静脈を形成するため.右肺の上葉がん.中葉がんのいずれかが右上肺静脈の上葉と中葉の合流部に浸潤した場合.上葉または中葉切除が必要となることがあります。 解剖学的肺部分切除術には.分葉切除.複合分葉切除.複合亜分葉切除があり.これらはより繊細で複雑な手術ですが.3D再構成ソフトウェアにより.術者はより正確かつ円滑に手術を行うことができます。
肺癌の外科的合併症
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肺がん手術後の合併症の発生率は8～35％程度と言われています。 最も多い合併症は呼吸器系と循環器系の合併症で.肺切除術特有の合併症としては.術後の肺部空気漏れや気管支肺瘻などがあります。
(1) 呼吸器系合併症：術前に慢性気管支炎を合併している患者に多くみられる。 最も多い合併症は.無気肺や閉塞性肺気腫など.手術した側の肺の再開通が悪くなることです。 主な原因は.痰による気管支の閉塞です。 麻酔の早期挿管.術中の擦過傷.肺の萎縮と再開通の繰り返しにより患肺からの分泌物が増加する患者や.痛み.迷走神経気管支枝の損傷.換気不全により痰の喀出が不良な患者もいる。 臨床像としては.患肺の呼吸音の減少.息切れ.酸素飽和度の低下.発熱などの感染症の徴候がみられます。 重症の場合は気管支鏡による吸引が必要であり.まれに気管切開が必要となる。
(2) 肺破砕気漏：術前の肺気腫や肺アスペルギルス症の患者さんに多く見られますが.肺の外傷が大きいために部分肺葉切除を行った患者さんの一部にも発生し.主に剥離時の肺破砕気漏が原因です。 臨床像としては.胸腔ドレーンから気泡が長期間にわたって漏れ続けるというものです。 治療のポイントは.残った肺の再開通を良好にし.感染を予防するために十分なドレナージを行うことです。 ほとんどの患者さんでは.術後の組織の癒着に伴い.断面からの空気の漏れは徐々に減少していきます。
(3）気管支肺瘻：気管支肺瘻は.気管支切断の治癒が不十分で.気管支の切り株が胸腔内に開口することによって生じる一連の臨床症状および徴候である。
気管支肺瘻の発生率は1.6であり.国内では約1の症例が多く.術後1週間前後に多く発生したと報告されています。 臨床症状としては.咳.痰.息切れ.発熱などがあります。 徴候や胸部レントゲン写真では.主に被包性液性気胸.膿瘍性胸部変化.一部の患者では誤嚥性肺炎が見られる。 咳は痰が絡んでいることが示唆される。 初期には痰が著しく増え.薄く淡い赤色の胸水様で.さらに痰が膿のように見えることがあり.特に明らかな膿胸がある場合には.痰が出ることがあります。 しかし.最もわかりやすい診断方法は気管支鏡検査です。 治療は胸腔ドレナージが基本で.ドレーンはできるだけ瘻孔の周囲に設置します。 術後早期に発生した場合は外科的修復を試みますが.そうでない場合は外科的修復は非常に困難で.多くはドレナージを行うのみです。 瘻孔を一時的に閉鎖するために気管ステントを留置することが報告されている。 炎症が限局している場合は.医療用バイオプロテインゲルで瘻孔が閉鎖されることが報告されています。